CoNTOH FORMULIR YANG TELAH DIISI

Model : 06/MIN/A
Nomor Urut yang diusulkan :
Lampiran surat usul nomor :

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG DAN PRAMUKA
PENEGAK dan PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : SD NEGERI 4 PURWANEGARA

1 Nama Penghargaan berupa Bintang Tahunan II Golongan Pramuka Siaga

2 Nama Lengkap AISYAH SAFITRI (L/P*)

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir Banyumas, 30 Juli 2013

4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3302277007130001 (lihat di KK)

5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka 1102205610010

(KTA Pramuka)

6 Golongan Keanggotaan Pramuka Siaga

7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka 14 Agustus 2021

8 Agama Islam

9 Golongan Darah B

10 Nama ayah Agus Setianto

11 Nama ibu Sartinah

12 Alamat Lengkap Kelurahan Purwanegara RT 02 RW 03

Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

1)

2)

3)

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosong, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang
sudah tamat SMP/MTs

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1) Dianpinrung Purwokerto Utara 2021

2) Dianpinsat Purwokerto Utara 2022

3)

15 Kursus Ketrampilan di luar Tempat Tahun

Pramuka yang dimiliki

1)

2)
3)

*) Bila tidak memiliki agar dikosongkan

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :
Golongan Tanggal Tempat

1) Golongan Siaga Mula 11-11-2020 SDN 4 Purwanegara

2) Golongan Siaga Bantu 11-11-2022 SDN 4 Purwanegara

3)

17. TKK yang dimiliki :

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gudep
maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

Persetjuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Purwokerto, 5 Desember

SD NEGERI 4 PURWANEGARA Pengusul
Pembina Pramuka,

ENDANG PASTORINI M, S.Pd RETNONINGSIH, S.Pd.I

Mengetahui : Persetjuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwarran Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD, M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

 Model : 06/MIN/A
Nomor Urut yang diusulkan :
Lampiran surat usul nomor :
FORMULIR
USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA MUDA GERAKAN PRAMUKA
(BINTANG TAHUNAN BAGI PRAMUKA SIAGA, PRAMUKA PENGGALANG DAN PRAMUKA
PENEGAK dan PANDEGA)

PANGKALAN/SEKOLAH : ………………………………………………………….

1 Nama Penghargaan berupa

2 Nama Lengkap

3 Tempat, tanggal dan tahun lahir

4 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

5 Nomor Kartu Tanda Anggota Pramuka

(KTA Pramuka)

6 Golongan Keanggotaan

7 Tanggal dilantik sebagai anggota Pramuka

8 Agama

9 Golongan Darah

10 Nama ayah

11 Nama ibu

12 Alamat Lengkap

13 Pendidikan Umum Tempat Tahun

1)

2)

3)

*) Bila belum tamat sekolah agar dikosong, yang mengisi hanya yang sudah tamat SD atau yang
sudah tamat SMP/MTs

14 Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun

1)

2)
3)

15 Kursus Ketrampilan di luar Tempat Tahun

Pramuka yang dimiliki

1)
2)

3)

*) Bila tidak memiliki agar dikosongkan

16. Uraian kenaikan tingkat pada SKU yang sudah dimiliki :
Golongan Tanggal Tempat

1)

2)

3)

17. TKK yang dimiliki :

Jenis Tingkat Tanggal Terima Keterangan

18. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan menonjol dan patut menjadi teladan :
Pramuka Siaga yang diajukan untuk mendapatkan Bintang Tahunan adalah Pramuka Garuda
Golongan Siaga yang perbuatan dan perilakunya selalu menjadi contoh di lingkungan Gudep
maupun lingkungan rumahnya.

19. Keterangan lain yang perlu diberikan:

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………...

Persetjuan Kepala Sekolah/Ketua Mabigus Purwokerto, ………………………………

Pengusul
Pembina Pramuka,

……………………………………….. …………………………………..

Mengetahui : Persetjuan
Ketua Kwartir Ranting Purwokerto Utara Dewan Kehormatan Kwarran Purwokerto Utara

DARINAH, S.Pd.SD, M.Pd SRI NURAENI RAHAYUNINGRUM, S.Pd

 Contoh surat keterangan telah dilantik sebagai siaga mula

GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN BANYUMAS 26.1504 – 26.1505
BERPANGKALAN DI SD NEGERI 4 PURWANEGARA
Jl. Brigjend Encung Kelurahan Purwanegara Purwokerto Utara

SURAT KETERANGAN
Nomor : /26.1504-1505 – E

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Mabigus Gerakan Pramuka Banyumas 26.1504
– 26.1505 Berpangkalan di SD Negeri 4 Purwanegara Kecamatan Purwokerto Utara,
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : AISYAH SAFITRI

2. Tempat/tanggal lahir : Banyumas, 30 Juli 2013
3. Golongan : Siaga Mula

Bahwa namanya tersebut diatas benar – benar telah dilantik sebagai Pramuka Siaga Mula
pada tanggal 14 Agustus 2022
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaiana mestinya.

Purwokerto, ………………………........

Mengetahui : Pembina Pramuka yang melantik

Ketua Mabigus Gerakan Pramuka

Cap Mabigus & tanda tangan

ENDANG PASTORINI M, S.Pd. RETNONINGSIH S.Pd.I

SYARAT PENERIMA BINTANG TAHUNAN GERAKAN PRAMUKA :

1. Bintang Tahunan Gerakan Pramuka menandai kesetiaan, kepatuhan, kerajinan dan

ketertiban seorang Pramuka dalam mengikuti kegiatan-kegiatan kepramukaan selama satu
tahun penuh dan kelipatannya secara berturut turut (Bintang Tahunan I berarti sudah 1
Tahun, Bintang Tahunan II berarti sudah 2 Tahun, Bintang Tahunan III berarti sudah 3
Tahun mengikuti kegiatan-kegiatan Kepramukaan dan seterusnya).
2. Seorang Pramuka (Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega) dapat menerima dan
mengenakan Bintang Tahunan Gerakan Pramuka, apabila yang bersangkutan telah
memenuhi syrarat sebagai Berikut :
 Pramuka yang bersangkutan minimal telah dilantik sebagai Siaga Mula, Penggalang
Ramu, Penegak Bantara atau Pramuka Pandega (Dibuktikan dengan Surat Keterangan
telah dilantik sebagai Siaga Mula, Penggalang Ramu, Penegak Bantara atau Pramuka
Pandega).
 Selama satu tahun sejak dilantik tersebut, selalu setia mengikuti kegiatan dengan baik,
pada kegiatan yang diadakan secara berkala di satuan gugus depan maupun kegiatan
yang diadakan secara insidental.
 Selama satu tahun sejak dilantik, selalu menunjukan usahanya untuk menepati dan
menjalankan Dwisatya dan Dwidarma, Trisatya dan Dasa Darma Pramuka.
3. Sorang Pramuka yang selama satu tahun sejak menerima Bintang Tahunan Gerakan
Pramuka pada tahun sebelumnya, masih memenuhi syarat-syarat seperti tersebut pada
angka 2 diatas, dapat menerima dan mengenakan Bintang Tahunan Gerakan Pramuka
untuk Tahun Kedua, Tahun Ketiga dan seterusnya.

PERSYARATAN YANG HARUS DIKUMPULKAN DAN DISERAHKAN ANTARA LAIN :

1. Mengisi Formulir usulan secara lengkap
2. Foto copy KTA
3. Surat keterangan bahwa yang bersangkutan telah dilantik minimal Siaga Mula, Penggalang
Ramu, Penegak Bantara atau Pandega.
4. Sudah memiliki masa pelantikan minimal Siaga Mula, Penggalang Ramu, Penegak Bantara
atau Pandega selama 1 (satu) tahun atau kelipatan (2 tahun, 3 tahun dan seterusnya).
5. Foto copy piagam Pramuka Garuda (bagi yang memiliki).
6. Dimasukan stop map (warna hijau bagi Siaga, warna merah bagi Penggalang, warna kuning
bagi Penegak atau Pandega)
7. Diajukan oleh Gugus Depan dengan mengisi Daftar Nama Calon Penerima Bintang
Tahunan.
 DAFTAR NAMA
CALON PENERIMA BINTANG TAHUNAN GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN : …………………………………………………….
BERPANGKALAN DI : ………………………………………………

Bintang Tahunan
No Nama Lengkap L/P Golongan Keterangan
Yang Diajukan I/II/III

8
9

10

11

12

13
14

15

Purwokerto, …………………………………

Ketua Mabigus,

………………………………………………..