PRAMUKA GARUDA
GOLONGAN SIAGA
OLEH : ......................................
Sekretariat : JL. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Kab. Pasuruan Prov. Jawa
Timur
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
BIODATA PESERTA
DATA PRIBADI
NAMA PESERTA :
NTA SIPA :
TEMPAT,TANGGAL LAHIR :
GOLONGAN : SIAGA
AGAMA :
ALAMAT TINGGAL :
NO HP :
ALAMAT EMAIL :
NO HP :
Mengetahui
Ka.Mabigus Pasuruan 14-005 . 14-006 Peserta
Printono .............................
NTA. NTA.
DAFTAR ISI
Nama :
NTA :
Alamat :
Nama :
Golongan : Siaga
Tingkat : Tata
Menerangkan bahwa nama di atas aktif di Gugus Depan Pasuruan 14-005 Pangkalan UPT Satuan
Pendidikan SDN Martopuro 1 Purwosari sebagai anggota perindukan dan mengikuti kegiatan
kepramukaan secara rutin.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
(…………………………………………..)
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
SURAT KETERANGAN KECAKAPAN KHUSUS
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
FOTOCOPY KTA SIPA
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nama :
Umur :
Alamat :
Nama :
Asal Pangkalan :
Golongan :
Tingkatan :
Dengan ini menyatakan bahwa anak kami selama di dalam keluarga dan lingkungan sekitar berkelakuan
baik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk administrasi Pramuka Garuda.
(…………………………………….)
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
SURAT KETERANGAN MEDIA
Nama Pembimbing :
Jabatan :
Lembaga :
Nama :
Asal Pangkalan :
Golongan :
Tingkatan :
Dengan ini menyatakan bahwa siswa tersebut di atas dapat menggunakan media computer dan perangkat
lunak dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk administrasi Pramuka Garuda.
(…………………………………….)
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
Hasta Karya
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
Fotocopy Buku Tabungan
GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN PASURUAN 14-005 . 14-006
PANGKALAN UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN MARTOPURO I
Sekretariat : Jl. Raya Martopuro Nomor 325 Purwosari, Pasuruan
Dokumentasi persari
Piagam