Form : Garuda 0915

Nomor urut yang diusulkan :

Lampiran Surat Nomor :

USULAN PEMBERIAN LENCANA PRAMUKA GARUDA

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KARAWANG

1 Tanda Penghargaan Berupa : Lencana Garuda …………………

2 Nama Lengkap : P / L*)

3 Tempat, Tgl. Lahir :
4 Golongan Keanggotaan :
Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
5 Anggota Gerakan Pramuka :
6 Agama :
7 Golongan Darah :
8 Nama Ayah :
9 Nama Ibu
10 Alamat lengkap :

11 a. Pendidikan Umum Tempat Tahun

1 SD/MI
2 SMP/MTs
3 SMA/SMK/MA

11 b . Kegiatan Kepramukaan Tempat Tahun Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
12 Riwayat Jabatan dalam kepramukaan :
No. Jabatan Masa Bakti Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

13 Uraian Kenaikan Tingkat SKU dan golongan

No. Golongan Waktu Tempat Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

14 TKK yang dimiliki

No. Jenis Tingkat Tanggal Diterima Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

15 Syarat yang telah dipenuhi untuk menerima lencana yang diusulkan :

1
2
3
4

16 Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan
1
2
3
4
5
6
7
 Tanda penghargaan/kehormatan yang dimiliki
17
(dari Gerakan Pramuka dan dari diluar Gerakan Pramuka)
No. Jenis/Macam Dari Tgl. Penerimaan Keterangan
1
2
3
4
5
6
7

Karawang, 2024

Pengusul,

Nama

Mengetahui,
Mabigus …………………… Pembina Gudep _

Nama Nama

Ketua Kwartir Ranting

Nama
 BERITA ACARA
TIM PENILAI PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini ………….., tanggal ………….., bulan ………….., tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat,
kami Tim Penilai Pramuka Garuda, atas nama :

Nama : …………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………..

Pangkalan : …………………………………………………………………………..

Kwartir Ranting : …………………………………………………………………………..

berdasarkan hasil pengujian dan musyawarah, menyetujui atas nama tersebut untuk diusulkan
mendapatkan Tanda Pramuka Garuda Tahun 2024.

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan pertimbangan.

TIM PENILAI
PRAMUKA GARUDA

Andalan Ranting, Ketua Gudep,

________________________ ________________________

Pembina Satuan, Orang Tua, Tokoh Masyarakat,

________________________ ________________________ ________________________

 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KARAWANG
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA PRAMUKA GARUDA SIAGA

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KARAWANG

Sekretariat : Jalan Ciremai No. 3A Perum Karangindah Kelurahan Karangpawitan

Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang
 BERKAS USULAN
PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KARAWANG
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA PRAMUKA GARUDA PENGGALANG

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KARAWANG

Sekretariat : Jalan Ciremai No. 3A Perum Karangindah Kelurahan Karangpawitan

Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang
 BERKAS USULAN

PEMBERIAN TANDA PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK

GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG KARAWANG
TAHUN 2024

ATAS NAMA :
BERUPA : LENCANA PRAMUKA GARUDA PENEGAK

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KARAWANG

Sekretariat : Jalan Ciremai No. 3A Perum Karangindah Kelurahan Karangpawitan

Kecamatan Karawang Barat, Kabupaten Karawang