KEMENTERIAN AGAMA

j/D-* UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SULTAN SYARIF KASIM RIAU

FAKULTAS PERTANIAN DAN PETERNAKAN

tre?
UINSUSKARIAU
#lsrrll s,fi*l;jll
FACULTY OF AGRICULTURE AND ANIMAL SCIENCE
r*te&
Jl. H. R. Soebrantas No. 155 Km. 15 Simpang Baru Panam Pekanbaru 28293 PO Box 1400 Tetp. 0761-562051
Fax. 0761 -262051, 562052 Web.http//fpp.uin-suska.ac.id

FORMT]LIR PERMOHONAN SURAT.STJRAT MATIASISWA

S emester Ganlil 2O 17 I 20 I I
yang bertanda tangan di bawatr ini :

1. Nama
2. NIM
3. Tempat/Tgl Ixhir
4. Semester
5. Prodi
6. Alamat Sekarang

7. No. Hp
8. Keperluan 1. Beasiswa
2. Kenaikan Pangkat / Tunjangan Orang Tua
3. Organisasi
4. ..............

dengan ini mohon pembuatan :

Surat Keterangan Aktif Kuliah No. Surat: Tanggal:.......(diisi petugas)

Surat Keterangan Beasiswa No. Surat: Tanggal:.......(diisi petugas)
c. Surat Keterangan Berkelaukan Baik No. Surat: Tanggal:.......(diisi petugas)
Surat Keterangan Masih Kuliatr No. Surat: Tanggal:.......(diisi petugas)
Surat Pindah Kuliah No. Surat Tanggal:.......(diisi petugas)

Pekanbaru, ...........20

Pemohon

NIM:

NB: 1. ditulis dengan huruf Kapital

'{'
2, Beri tanda pada kotak dan diisi sesuai dengan permintaan
3. Melampirkan photo copy bukti pembayaran SPP/OPF dan KTM
4. Khusus "d" melampfukan photo copy bulti pembayaran SPP/OPF, KTM dan SK terakhir orang hra
5. Khusus "e" mclampirkan photo copy bulti pembayaran SPP/OPF, KTM, Surat Pernyataan,
photo copy KIIS Terakhir, KRS Terakhir, dan Transkrip Nllai Sementara

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)