PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pemuda No. 35 Telp (0292) 421034, 421358 Fax (0292) 421034
Purwodadi 58111

Purwodadi, 1 September 2023

Nomor 800 / 2 6 /D/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1. Koordinator Pengawas TK, SD dan SMP
Hal : Pemberkasan Tambahan Penghasilan 2. Kepala SMP Negeri / Satap / Swasta
Semester 2 (Juli-Desember) T.A 2023 3. Koordinator Wilayah Kecamatan
Bagi Guru Non Sertifikasi Se Kabupaten Grobogan

Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi

Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2023 tentang Petunjuk Teknis Pemberian
Tunjangan Guru Aparatur Sipil Negara Daerah, perlu dilaksanakan verifikasi data. Untuk
itu agar Koordinator Wilayah Kecamatan, Kepala SMP dan Korwas TK, SD dan SMP
untuk menginformasikan kepada guru penerima Tambahasan Pengahsilan bagi Guru Non
Sertifikasi agar mengumpulkan berkas dengan ketentuan sebagai berikut
1. Print out / cetak info GTK;
2. Print out Profil PTK dari Dapodik yang sudah ditandatagani;
3. Surat Pemyataan mengajar 24 jam oleh Kepala Sekolah bermaterai sebagaimana
contoh terlampir.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir dilegalisir Kepala Sekolah;
5. Fotocopy ijasah S-1/D-4 dilegalisir Kepala Sekolah;
6. Fotocopy KTP dilegalisir Kepala Sekolah;
7. Fotocopy kartu NUPTK dilegalisir Kepala Sekolah;
8. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir Kepala Sekolah;
9. Fotocopy SK Pembagian Tugas yang menerangkan jumlah jam/kelas, jumlah
siswa/kelas, lengkap dengan jadwal semester 1 Tahun Pelajaran 2023/2024
dilegalisir Kepala Sekolah;
10. Surat pernyataan mengajar 24 jam pada semester 1 Tahun Pelajaran 2023/2024
pada satu mapel di atas materai dengan contoh terlampir;
11. Berkas dijilid warna kuning untuk TK, hijau untuk SD, biru tua untuk SMP;
12. Laporan KBM dari Bulan Juli s.d. September 2023;
13. Pemberkasan dan pengiriman berkas tidak dipungut biaya apapun.

Semua berkas dikumpulkan rangkap 1 (satu) di Dinas Pendidikan Kabupaten

Grobogan bidang PMPTK paling lambat hari kamis, 28 September 2023 secara kolektif
bagi TK dan SD oleh masing-masing Korwilcam dan SMP oleh masing-masing satuan
Pendidikan
Demikian atas perhartiannya kami sampaikan terima kasih.

AS
PENDIDIKAN N
GROBOGAN

Drs. H.YOMO M.Pd.

tama Muda 67
1271995121002
Tembusan
1. Bupati Grobogan (sebagai laporan);
2. Sekretaris Daerah Kabupaten Grobogan;
3. Inspektur Kabuapaten Grobogan;
4. Sekretaris dan Kabid di Dinas Pendidikan Kab. Grobogan;
5. Arsip
 KOP SEKOLAH MASING-MASI NG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. (Nama) (NIP)
2. (Nama) (NIP)
3. (Nama) (NIP)
4. (Nama) (NIP)
5. Dst
Adalah benar-benar mengajar minimal 24 jam sesuai dengan sertifikat pendidiknya.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kesalahan dari
pemyataan ini, saya sanggup mempertanggungjawabkan sesuai peraturan yang berlaku

Kepala Sekolah

Materai 10.000

Nip . . ....... .

.
 SURAT PERNYATAAN MENGAJAR 24 JAM

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama

NIP

Tempat, Tanggal lahir

Pangkat, Golongan Ruang

Jabatan

Unit Kerja

Mata Pelajaran yang diampu jam

Mata pelajaran sesuai Sertifikat

Dengan ini menyatakan saya benar-benar telah mengajar minimal selama 24 jam/ minggu

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila terdapat kesalahan dari

pemyataan ini saya sanggup mempertanggungjawabkan akibatnya.

Yang membuat Pemyataan

Materai 10.000

NIP.