SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG

BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

a. Nama : ………………………….
b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ………………………….
c. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………….
d. Jenis Kelamin : ………………………….
e. Pekerjaan : ………………………….
f. Kewarganegaraan : ………………………….
g. Alamat : ………………………….
h. No.Telp/HP : ………………………….
i. E-mail : ………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi anggota maupun
Pengurus Partai Politik manapun khususnya Partai ………………………….
Dalam hal ini Partai tersebut menggunakan nama saya tanpa
sepengetahuan dan seizin saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila

ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima
konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

…………………, Desember 2023

Pembuat Pernyataan

……………………….