SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../….............................tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah/tidak lagi*) menjadi anggota partai politik
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS*) sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(…….................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Bagi yang pernah menjadi anggota partai politik melampirkan surat keterangan dari pimpinan
partai politik yang bersangkutan