SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK/

TERLIBAT POLITIK PRAKTIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUCHAMMAD ROSYID ARIFIANTO
NIK : 3375030502910003
Alamat : JALAN TRUNTUM GG.ANNAJAH NO.13 RT.007/RW.001

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah

menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik/Terlibat Politik Praktis.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari Surat Pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menanggung resiko yang
diakibatkan olehnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PEKALONGAN,1 2023
Yang Membuat
Pernyataan

(………………………………………….)

Keterangan:
diisi dengan huruf cetak/balok