DESA TUWEL KEC. BOJONG KAB.

TEGAL
Sekretariat Jl. Raya Barat Tuwel Kacamatan Bojong Kab. Kp. 52465

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 001 / KTR / VII / 2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PS :

RW : 04

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa Team / Ps Kami tidak akan menimbulkan
Kegaduhan / Kerusuhan dalam pertandingan ataupun sesudahnya antara Kedua Kesebelasan
TEAM. Apabila kami melanggar aturan tersebut kami siap Bertanggung jawab dan
mendapatkan sanksi :

1. Tidak di Perkenankan mengikuti Kegiatan Turnamen Desa / Rt nan selama 1 Tahun

berlaku bagi TEAM dan Pemain yang menimbulkan Kegaduhan
2. Tidak di perkenankan bagi pemain untuk berpindah club Selama masa Sanksi
3. Apabila Melanggar sanksi Maka akan mendapat sanksi tambahan.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat, dan telah di sepakati oleh seluruh Ketua Dari Masing –
Masing PS Se – Desa Tuwel atau yang mewakilinya.

Di Tetapkan : Di Desa Tuwel

Pada Tanggal : 20 Juli 2023
Yang menyatakan
Ketua PS

..................