KLUB BOLA BASKET PELITA BONDOWOSO

Sekretariat : Jalan M.T Haryono Gg.03, Rt. 019 / Rw. 003

Badean, Bondowoso
Contact Person : 082143168600 / 085288791227
Email : pelitabondowoso@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PEMAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Sekolah / Universitas : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Rt. … Rw. … Kel / Desa ………………………………………..
Kecamatan …………………… Kabupaten ……………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya siap mengikuti :
1. Jadwal latihan klub PELITA BONDOWOSO Pada hari Selasa pukul 15.00 – 17.30
WIB bertempat di Lapangan Basket Gelora Pelita Bondowoso dan pukul 19.00 –
21.00 WIB, bertempat di Lapangan Basket Alun - alun Bondowoso.
2. Mengisi Form pendaftaran dan pendataan pemain untuk administrasi Klub kepada
PENGKAB PERBASI BONDOWOSO.
3. Bagi anggota klub PELITA BONDOWOSO yang sudah terdaftar di PERBASI tidak
diperkenankan berlatih di Klub lain selain klub PELITA BONDOWOSO tanpa seijin
pengurus klub PELITA BONDOWOSO.
4. Bagi anggota klub PELITA BONDOWOSO yang sudah terdaftar di PERBASI
apabila ingin pindah klub harap menghubungi pihak pelatih, pengurus dan mengisi
surat pindah klub secara administrasi.
5. Apabila melanggar point ke 3 dan ke 4 akan mendapatkan sangsi dari pihak pelatih
dan pengurus klub PELITA BONDOWOSO.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh pertimbangan dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Bondowoso, ……..………… 2023
Mengetahui, Pemain / Anggota
Orang Tua/Wali Klub PELITA BONDOWOSO

Materai
10.000

(............................................)
(............................................)