PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN KEDUNGADEM KABUPATEN BOJONEGORO

Alamat : Jl. Gajah Mada no.813 Kec. Kedungadem No.Hp. 085336835271

Nomor : 014/ PP.06.1-Pemb/35.22.08/2024 Kedungadem, 25 Januari 2024

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Ijin/ Dispensasi
Kepada Yth:

Kepala ……………………..

di-
Tempat

Sehubungan dengan diselenggarakan Bimbingan Teknis Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Umum Tahun 2024
berdasarkan Undangan dari KPU Kab. Bojonegoro Nomor : 34/PP.05-UND/3522/2024
yang diselenggarakan pada:

Hari/ Tanggal : …………./ ………. Januari 2024

Tanggal : 07.30 sampai dengan selesai (Jadwal terlampir)
Tempat : Gedung Olahraga (GOR) Kedungadem

Dengan ini kami mohon agar supaya Bapak/Ibu memberikan DISPENSASI/IJIN

untuk tidak masuk kerja pada hari tersebut kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Tempat tugas :

Dikarenakan yang bersangkutan menjadi anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara (KPPS)……. TPS ............ Desa ……………….............. Kecamatan
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro.

Atas kerja sama dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Ketua PPK Kedungadem

NAJIB NURDIANTO