Binjai, 12 Oktober 2023

Nomor : 42/PK-PSTI/BJ/X/2023
Lampiran :-
Perihal : Dispensasi / Izin

Kepada Yth,
………………………………………..
Di Tempat,

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kami terimanya surat edaran dari Pengprov PSTI Sumut nomor : 042/PSTI-SUMUT/X/2023 yaitu
kejuaraan daerah (Kejurda) 2023 untuk atlet sepak takraw puteri.
Maka dari itu kami Pengkot PSTI Binjai menyatakan dan menyampaikan bahwa :
Nama : ………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Sekolah/Kampus/Instansi : ………………………………………
Untuk diberikan dispensasi / izin selama proses persiapan dan pelaksaan kegiatan tersebut diatas yang akan
berlangsung pada :
Hari / Tanggal : Minggu, 22 Oktober 2023
Pukul : 08:00 WIB s/d Selesai
Tempat : GOR Kabupaten Deli Serdang
Demikian surat dispensasi / izin ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Ketua Umum
PSTI Binjai

SUDIRMAN