KARANG TARUNA

“GEMA PEMBANGUNAN”
SUB UNIT DUSUN CIJANTUNG
Sekretariat : Dusun … RT/RW…. Desa …
Kecamatan … Kabupaten …

Nomor : 04.010/KT.Cjt/XIII/2022
Lampiran : -
Perihal : Surat Permohonan Izin Keramaian
Kepada Yth.
Bapak Babinkamtibmas Desa Dewasari
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…
Tempat, Tanggal Lahir : …
Pekerjaan :…
Alamat :…
Nomor Kontak :…
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan Silaturahmi Bola Volly Puteri
Bersama dengan surat ini kami mengajukan permohonan izin untuk dapat mengadakan kegiatan
Silaturahmi Bola Voli Antar Club Puteri di Dusun Cijantung Desa Dewasari Kecamatan
Cijeungjing Kabupaten Ciamis. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari :…
Tanggal :…
Waktu :…
Tempat :…
Acara : Silaturahmi Bola Voli Antar Club Puteri
Kesanggupan Penanggungjawab ( Karang Taruna ) :
1. Kami siap menjalankan Protokol Kesehatan sesuai SOP
a. Melakukan pengecekan suhu terlebih dahulu kepada setiap pemain;
b. Mewaibkan kepada setiap pemain untuk Memakai masker sebelum bertanding;
c. Mewajibkan kepada setiap pemain untuk Mencuci Tangan sebelum dan sesudah
bertanding;
d. Menjaga Kerumunan.
2. Melarang Team yang bertanding untuk membawa supporter.
3. Menjaga ketertiban umum
Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan kami
ucapkan terima kasih.

Cijantung, 23 Agustus 2022

Ketua Panitia Ketua Karang Taruna
Dusun Cijantung

(……………………) (……………………)
Mengetahui,
Kepala Dusun Cijantung Pjs. Kepala Desa Dewasari

(……………………) (……………………)