FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND

KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA

PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)

 Nama Perusahaan/
Badan Hukum
 Alamat Lengkap
 No Telp/Fax
 Pejabat yang berurusan
: CV. MEGA ULENG
: Green River View Primrose Residence Jalan Primrose Stroll No. 53 Makassar
: 081355991308
: (Nama) Riska Meguleng R. S,Sos (No. Telp/HP) 081355991308

JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON

 Jenis Bond
 Bank Penerbit Bank Garansi :
 Nilai Bond (Penal Sum)
 Jangka Waktu Bond
JAMINAN DITUJUKAN UNTUK
 Pemilik Proyek (Obligee)
 Alamat Obligee
 Nama Proyek/Pekerjaan
(MUSRENBAG)
 Kelompok Pekerjaan
 Nilai Kontrak/Proyek
 Lokasi Proyek
 Sumber Dana Proyek
 Dokumen Pendukung
 Contact Person Obligee
: BB / PB / APB / MB / ………………………………………………………………………………… (Coret yang tidak perlu)
: Bond JP / Konsorsium / Kontra Bank Garansi …………………………………………….(Coret yang tidak perlu)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
: Rp 21,939,580,-
: 180 ( Seratus Delapan Puluh ) Hari Kalender
: DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA MAKASSAR
: Jl. Urip Sumoharjo No. 8 Makassar
: BELANJA MODAL JALAN KOTA – JALAN LINGKUNGAN (RESES) – JALAN LINGKUNGAN
: Konstruksi/Instalasi/Supply/Konsultan…………………………………..…………………..(Coret yang tidak perlu)
: Rp. 438,791,800,00
: Kota Makassar
: APBN/APBD/LOAN/ ……………………………………………………………………………………(Coret yang tidak perlu)
: Undangan Tender/ Gunning/ SPK/ SPPBJ/ Purchase Order/ Letter of Intent/ Kontak/ Addendum
Kontrak/ BAST I/ PHO/ ……………………………………………………………………………….(Coret yang tidak perlu)
: (Nama) …………………………………………………………………. (No. Telp/HP) ……....……………………………………….

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan untuk bertindak mewakili Perusahaan/Badan Hukum yang
dalam pernyataan ini disebut PRINCIPAL, hal tersebut sesuai dengan jabatan ataupun kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki
kewenangan untuk mengajukan permohonan penerbitan Surat Jaminan dalam bentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi
kepada PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana
tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen
yang semestinya maka kami membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum. Penerbitan Surat Jaminan (selanjutnya disebut Bond) yang
kami mohon ini adalah untuk memberikan jaminan terhadap kewajiban kami berdasarkan suatu Perjanjian/Kontrak antara PRINCIPAL
dengan pihak lainnya yang disebut OBLIGEE.
Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada Arbitrase/
Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY. Apabila terjadi klaim atas
Bond ini dan SURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh SURETY kepada
OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
bertanggungjawab sepenuhnya untuk mengganti kerugian SURETY (recovery) sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY. Jika PRINCIPAL
belum membayar lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan
hak kepada SURETY untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari recovery.
Hal ini telah sesuai dengan Pasal 1840 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia terkait dengan dimilikinya hak subrogasi oleh
SURETY kepada PRINCIPAL.
Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangan dan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.

Makassar, 27 Juni 2023

PRINCIPAL /PEMOHON

Nama :
Jabatan: