FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND

KEPADA PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA

PEMOHON JAMINAN (PRINCIPAL)

 Nama Perusahaan/
Badan Hukum
 Alamat Lengkap
 No Telp/Fax
 Pejabat yang berurusan
: CV. BINTANG PERDANA
: JL. H. JALAL MANGKU UMAR PERUM BUMI MAYANG MANGURAI RT.42 KEL. MAYANG MANGURAI
: 0741
: SUHARLI (No. Telp/HP).085268681469

JAMINAN (SURETY BOND) YANG DIMOHON

 Jenis Bond : BB / PB / APB / MB / Progress Payment ...……………………………………………..…..(Coret yang tidakperlu)
: Bond JP / Konsorsium / Kontra Bank Garansi …………………………………………….(Coret yang tidak perlu)
 Bank Penerbit Bank Garansi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
 Nilai Bond (Penal Sum) : 432.000.000 ( Empat Ratus Tiga Puluh Dua Juta Rupiah ) (30 % x Nilai Proyek) : Dari tanggal 01
 Jangka Waktu Bond Febuari 2021 s/d 30 juni 2021

JAMINAN DITUJUKAN UNTUK

 Pemilik Proyek (Obligee) : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN AIR TANAH DAN AIR BAKU SNVT PELAKSANAAN JARINGAN
PEMANFAATAN AIR WS. BATANGHARI PROVINSI JAMBI
 Alamat Obligee : JALAN LINTAS TIMUR NO.01 MENDALO DARAT-JAMBI
 Nama Proyek/Pekerjaan : PEMBANGUNAN PRASARANA PENDUKUNG INTAKE MUARA BULIAN KABUPATEN BATANGHARI
 Kelompok Pekerjaan : Konstruksi/Instalasi/Supply/Konsultan…………………………………..…………………..(Coret yang tidakperlu)
 Nilai Kontrak/Proyek : Rp. 1.440.000.000 ( Satu Milyar Empat Ratus Empat puluh Juta Rupiah )
 Lokasi Proyek : Kab. Batanghari
 Sumber Dana Proyek : APBN/APBD/LOAN/ ……………………………………………………………………………………(Coret yang tidakperlu)
 Dokumen Pendukung : Undangan Tender/ Gunning/ SPK/ SPPBJ/ Purchase Order/ Letter of Intent/ Kontak/Addendum
Kontrak/ BAST I/ PHO/ ……………………………………………………………………………….(Coret yang tidakperlu)
 Contact Person Obligee : (Nama) …………………………………………………………………. (No. Telp/HP)……....……………………………………….

PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertandatangandibawahinimenyatakanbahwamemilikikewenanganuntukbertindakmewakiliPerusahaan/Badan Hukum yang
dalampernyataaninidisebut PRINCIPAL,haltersebutsesuaidenganjabatanataupunkuasa yang diberikankepadanya,
memilikikewenanganuntukmengajukanpermohonanpenerbitanSurat Jaminandalambentuk Surety Bond/Konsorsium/Kontra Bank Garansi
kepada PT ASURANSI JASARAHARJA PUTERA (selanjutnya disebut SURETY). Kami menyatakan bahwa informasi atau data sebagaimana
tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Dalam hal terjadi perbedaan informasi/data dimaksud dengan dokumen
yang semestinya maka kami membebaskan SURETY dari segala tuntutan hukum.PenerbitanSurat Jaminan (selanjutnyadisebut Bond) yang
kami mohon iniadalahuntukmemberikanjaminanterhadap kewajiban kami berdasarkansuatuPerjanjian/Kontrakantara PRINCIPAL
denganpihaklainnya yang disebut OBLIGEE.
Apabila terjadi perselisihan (dispute) antara PRINCIPAL dengan OBLIGEE, baik perselisihan tersebut dilimpahkan kepada
Arbitrase/Pengadilan ataupun tidak, maka PRINCIPAL akan menyelesaikannya dengan OBLIGEE tanpa melibatkan SURETY.Apabila terjadi
klaim atas Bond ini danSURETY menganggap bahwa klaim tersebut memenuhi persyaratan sehingga klaim tersebut dibayarkan oleh
SURETY kepada OBLIGEE atau pihak yang berhak menerimanya, maka PRINCIPAL terikat dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta
bertanggungjawab sepenuhnya untukmengganti kerugian SURETY (recovery)sebesar klaim yang dibayarkan oleh SURETY.Jika PRINCIPAL
belum membayar lunas recovery dalam waktu 7 (tujuh) harikerja sejak diminta oleh SURETY maka PRINCIPAL secara otomatis memberikan
hak kepada SURETY untuk mencairkan dan/atau menjual agunan PRINCIPAL yang diserahkan kepada SURETY sebagai bagian dari recovery.
Hal ini telah sesuai dengan Pasal 1840 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia terkaitdengan dimilikinya hak subrogasioleh
SURETY kepada PRINCIPAL.
Atas pernyataan tersebut di atas PRINCIPAL membubuhkan tandatangandan cap Perusahaan pada Formulir Permohonan Surety Bond ini.

Jambi, 01 Febuari 2021 PRINCIPAL /PEMOHON

Nama : SUHARLI
Jabatan: WAKIL DIREKTUR