………………….., ………………………….

……2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pangandaran
di –
Pangandaran

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………….…………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………….…………………….
Unit Kerja Penempatan : ………………………………………….…………………….
Alamat / Domisili : ………………………………….…………………………………………….…………………………….
………………………………….…………………………………………….…………………………….
No. Tlp. / HP : ……………………………………………….

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Pemerintah Kabupaten Pangandaran Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami sampaikan :

a. Unggah scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pangandaran, dengan diketik
menggunakan komputer, bermaterai Rp. 10.000 dan menyebutkan formasi jabatan yang dilamar serta telah
ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
b. Unggah Pas Foto terbaru (berwarna), ukuran 3x4, berlatar merah;
c. Unggah scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku;
d. Unggah scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan yang dilamar;
e. Unggah scan Asli Transkrip Nilai;
f. Unggah scan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau scan Sertifikat Akreditasi Program Studi;
g. Unggah scan Asli Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku (bagi pelamar tenaga kesehatan);
h. Unggah scan Asli Surat Keterangan Bebas Buta Warna dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas
(bagi pelamar tenaga kesehatan);
i. Unggah scan Asli Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan
tingkat derajat kedisabilitasan (bagi penyandang disabilitas);
j. Unggah scan Asli Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan tidak
akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama 10 (sepuluh) tahun terhitung diangkat menjadi
PNS yang telah ditandatangani diatas materai 10.000.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2021 di Pemerintah Kabupaten
Pangandaran.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

materai Rp. 10.000,-

( ……………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………..………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………
Nomor KTP/Identitas : ………………………………………………
Pendidikan : ………………………………..………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………..………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Agama : ………………………………
Unit Kerja Penempatan : ………………………………..………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
No. Tlp./HP. : ………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pangandaran dan
tidak akan mengajukan pindah dengan alasan pribadi selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya tetap mengajukan
pindah maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri dan siap menerima segala konsekuensi serta
keputusan yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kabupaten Pangandaran.

……………………,

…………………………… Yang membuat

pernyataan

Materai 10.000.-

( ………………………………………………)