Anda di halaman 1dari 15

Alamat : Dusun Tappa Banua, Desa Tinambung, Kec. Pamboang, Kab.

Majene

Pamboang, 08 November 2016

Perihal : Permohonan Bantuan Kepada


Kelompok Usaha Bersama Yth : Bapak Gubernur Sulawesi Barat
(KUBE) Fakir Miskin Cq. Bapak Kepala Dinas Sosial dan
Transmigrasi Prov. Sulawesi Barat.
Di-
Mamuju

Dengan Hormat,

Dalam rangka pengembangan Kelompok usaha Bersama (KUBE), maka kami

Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Fakir Miskin bidang usaha perbengkelan

membutuhkan bantuan dari Provinsi Sulawesi Barat dalam rangka meningkatkan

Kesejahteraan para anggota.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon kirannya proposal

permohonan bantuan terlampir dapat diteruskan ke Dinas Sosial Provinsi Sulawesi

Barat untuk diproses lebih lanjut.

Demikian permohonan ini kami buat atas perhatian Bapak diucapkan terima

kasih.

KETUA SEKRETARIS

MUHIDDIN ACHMAD ICHWAN

Tembusan Kepada Yth :


1. Kepala Dinas Sosial Provinsi Sulawesi Barat di Mamuju.
2. Kepala Dinas Sosial Nakertrans Kab. Majene di Majene.
3. Arsip.
Alamat : Dusun Tappa Banua, Desa Tinambung, Kec. Pamboang, Kab. Majene

Dusun : Tappa Banua


Desa : Tinambung
Kecamatan : Pamboang
Kabupaten : Majene
Provinsi : Sulawesi Barat

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB)


HARGA SATUAN
No. JENIS BARANG BANYAKNYA JUMLAH (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5
1. Kompresor 1 Set Rp. 4.000.000 Rp. 4.000.000
2. Pembuka Ban Mobil 1 Set Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
3. Trapo Las Listrik 1 Set Rp. 1.300.000 Rp. 1.300.000
4. Kunci Ring 2 Set Rp. 450.000 Rp. 900.000
5. Kunci Magnet 2 Set Rp. 550.000 Rp. 1.100.000
6. Kunci Sok 2 Set Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
7. Bor Duduk 1 Pcs Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000
8. Bor Tangan 2 Pcs Rp. 500.000 Rp. 1.000.000
9. Gurinda 2 Pcs Rp. 700.000 Rp. 1.400.000
10. Trapo Cas Aki 1 Pcs Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000
11. Mesing Katting 1 Set Rp. 13.0000.000 Rp. 13.0000.000
12. Trackel Magnet 1 Set Rp. 1.200.000 Rp. 1.200.000
13. Hecter Tembak Angin 1 Pcs Rp. 800.000 Rp. 800.000
14. Modal Spare Part - Rp. 11.000.000 Rp. 11.000.000
Jumlah Rp. 40.400.000
Terbilang Empat Puluh Juta Empat Ratus Rupiah
Pamboang, 08 November 2016

KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN


“MUTHIA”
KETUA SEKRETARIS

MUHIDDIN ACHMAD ICHWAN


Mengetahui :
Kepala Desa Tinambung

RUDI RADI
Alamat : Dusun Tappa Banua, Desa Tinambung, Kec. Pamboang, Kab. Majene

Dusun : Tappa Banua


Desa : Tinambung
Kecamatan : Pamboang
Kabupaten : Majene
Provinsi : Sulawesi Barat

DAFTAR NAMA-NAMA ANGGOTA KELOMPOK


No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
1. MUHIDDING ACHMAD Ketua 1. 2
2. ICHWAN Sekretaris
3. WINDASARI Bendahara 3. 4.
4. BAHAR Anggota
5. ASHABUL KAHFI Anggota 5. 6.
6. MUHAMMAD IRWAN TAUFIK Anggota
7. RAHMAN Anggota 7. 8.
8. RYAN SYAHRINI Anggota
9. MUHAMMAD ARBANI Anggota 9. 10.
10. BASRA Anggota
Pamboang, 08 November 2016

KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN


“MUTHIA”
KETUA SEKRETARIS

MUHIDDIN ACHMAD ICHWAN


Mengetahui :
Kepala Desa Tinambung

RUDI RADI

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN
Nomor : 46/59/ DT / XI / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RUDI RADI
Jabatan : Kepala Desa Tinambung
Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung Kecamatan Pamboang
Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat.

Menerangkan dengan benar bahwa nama-nama anggota Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Berikut Ini :

No. NAMA ALAMAT UMUR KETERANGAN


1 2 3 4 5
1. MUHIDDING ACHMAD Dusun Tappa Banua 43 Tahun
2. ICHWAN Dusun Tappa Banua 36 Tahun
3. WINDASARI Dusun Tappa Banua 22 Tahun
4. BAHAR Dusun Tappa Banua 45 Tahun
5. ASHABUL KAHFI Dusun Tappa Banua 20 Tahun
6. MUHAMMAD IRWAN TAUFIK Dusun Tappa Banua 34 Tahun
7. RAHMAN Dusun Tappa Banua 26 Tahun
8. RYAN SYAHRINI Dusun Tappa Banua 24 Tahun
9. MUHAMMAD ARBANI Dusun Tappa Banua 23 Tahun
10. BASRA Dusun Tappa Banua 36 Tahun

Benar adalah penduduk Dusun Tappa Banua, Desa Tinambung, Kec. Pamboang, Kab. Majene
yang kesemuanya masuk kategori penduduk miskin/kurang mampu.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata
surat ini tidak benar maka kami bersedia diproses secara hukum dan dituntut dimuka pengadilan.
Pamboang, 08 November 2016

No. Reg :
Tgl :
Diketahui Oleh :
Camat Pamboang Kepala Desa Tinambung

AZIS SAID, S,Sos.,M.Si RUDI RADI


Pangkat : Pembina
Nip : 19720203 199402 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

AKTA PENGUKUHAN KELOMPOK


No. / DT / II / 2015

Berdasarkan hasil keputusan Musyawarah pembentukan kelompok Usaha Perbengkelan


“Bengkel Mutia” yang telah dilakukan, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDI RADI


Jabatan : Kepala Desa Tinambung
Alamat : Dusun Tinambung Desa Tinambung Kecamatan Pamboang
Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat.

Dengan ini Menerangkan Bahwa :


Nama Kelompok : BENGKEL MUTIA
BIdan Usaha : Perbengkelan
Nama Pengurus : MUHIDDIN ACHMAD (Selaku Ketua)
ICWAN (Selaku Sekertaris)
WINDASARI (Selaku Bendahara)
Alamat : Dusun Tappa Banua, Desa Tinambung, Kecamatan Pamboang
Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat.

Dinyatakan sah terdaftar Sebagai : Kelompok Usaha Perbengkelan dengan Kategori “Kelas
Pemula”.

Surat pengukuhan kelompok ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan pembinaan
kelompok sampai dengan kenaikan kelas berikutnya.

Tinambung, 16 Februari 2015


Kepala Desa Tinambung

RUDI RADI

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : MUHIDDIN ACHMAD

Tempat/Tgl Lahir : Majene, 10 Agustus 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung

Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : ICHWAN

Tempat/Tgl Lahir : Palipi, 31 Desember 1980

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : WINDASARI

Tempat/Tgl Lahir : Pamboang, 02 Agustus 1994

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : BASRAH

Tempat/Tgl Lahir : Tinambung, 08 September 1980

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : MUHAMMAD ARBANI

Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 11 Juni 1993

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : RAHMAN

Tempat/Tgl Lahir : Polmas, 31 Desember 1990

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : MUHAMMAD IRWAN TAUFIK

Tempat/Tgl Lahir : Pamboang, 17 Juli 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


KECAMATAN PAMBOANG
DESA TINAMBUNG
Alamat: jln. Poros Majene-mamuju Km. 13 Desa Tinambung, Kec. Pamboang Kab. Majene 91451

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 460/ / DT / XI /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tinambung Kecamatan


Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat, Menerangkan dengan
sesungguhnya Bahwa :
Nama : ASHABUL KAHFI

Tempat/Tgl Lahir : Malunda, 10 April 1996

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Dusun Tappa Banua Desa Tinambung


Kec. Pamboang Kab. Majene

Benar , Orang Tersebut diatas adalah Warga Dusun Tappa Banua Desa
Tinambung, Berdasarkan Data Base Kependudukan Desa Tinambung tergolong Tidak
Mampu (Miskin).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tinambung, 08 November 2016

Mengetahui :

Kepala Desa Tinambung Kepala Dusun Tappa Banua

RUDI RADI ASWADI HAMARONG

PROPOSAL
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)
FAKIR MISKIN

“MUTHIA”
BIDANG USAHA PERBENGKELAN
DUSUN : TAPPA BANUA
DESA : TINAMBUNG
KECAMATAN : PAMBOANG
KABUPATEN : MAJENE

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE


DINAS SOSIAL DAN NAKERTRANS
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No. 105, Majene 91412

REKOMENDASI
No. …………………………………….

TENTANG
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN
“ PERBENGKELAN MUTHIA”

Menindak lanjuti Proposal dari Kelompok Usaha Bersama (KUBE) alamat Desa Tinambung

Kecamatan Pamboang Kabupaten Majene Provinsi Sulawesi Barat tahun 2016.

Pada prinsip Dinas Sosial Nakertrans Kabupaten Majene merekomendasikan Proposal Kelompok

usaha bersama (Kube) Penting Untuk diproses lebih lanjut.


Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Majene, ……………………. 2016


Kepala Dinas Sosial Nakertrans
Kabupaten Majene

H. MUH. ASRI ALBAR, SE,Msi


Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP : 196312311993031201

Anda mungkin juga menyukai