PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PULPER DAN HOULER

KELOMPOK TANI SETIA

DESA SIBIO-BIO
KECAMATAN KOTANOPAN

TAHUN ANGGARAN
2023
 KELOMPOK TANI
“ SETIA”
Desa Sibio-bio, Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal
Sibio-bio, 2023

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan

Kepada Yth,
Bapak Bupati Mandailing Natal
C/q Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Mandailing Natal
di-
Panyabungan

Dengan Hormat

Perkenankan kami dari pengurus kelompok tani Setia Desa Sibio-bio Kecamatan Kotanopan Kabupaten
Mandailing Natal mengajukan Permohonan Bantuan Pulper dan Huller di desa kami, mengingat potensi lahan
yang cukup luas untuk bisa dikembangkan.
Besar harapan kami, kiranya Bapak Bupati berkenan memberikan bantuannya agar potensi lahan yang
belum dimanfaatkan masyarakat dapat bermanfaat untuk perekonomian masyarakat di desa kami.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

PENGURUS KELOMPOK
SETIA
Desa Sibio-bio Kecamatan Kotanopa Kabupaten Mandailing Natal
KETUA SEKRETARIS

NURMAN AJISMAN
Mengetahui,
SEKRETARIS DESA SIBIO-BIO

MUHAMMAD SALEH

Diketahui,
KOORDINATOR BPP HUTARIMBARU PPL DESA SIBIO-BIO

ARYA BENNI DAULAY, S.Pt AMINULLAH

NIP. ...............................
 KELOMPOK TANI
“ SETIA”
Desa Sibio-bio, Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal
Dengan nama-nama sebagai berikut :

No Jabatan Nama
1 Ketua : NURMAN
2 Sekretaris : AJISMAN
3 Bendahara : HASIM
4 Anggota : HALOMOAN
5 Anggota : USNAN
6 Anggota : RAUYAH
7 Anggota : ABADI
8 Anggota : ZULKIFLI
9 Anggota : MUDA BARUMUN
10 Anggota : MUHAMMAD SALEH
11 Anggota : ALI ASMAN
12 Anggota : FAUZAN
13 Anggota : ASNAN
14 Anggota : SALEH IBRAHIM
15 Anggota : KAHAR
16 Anggota : FATIMAH
17 Anggota : ROIMAH
18 Anggota : SAHRUDDIN
19 Anggota : SAFAWI
20 Anggota : ERWIN
21 Anggota : ABU HASANUDDIN
22 Anggota : SOLAHUDDIN
23 Anggota : RAHMAT
24 Anggota : SITI APASAH
25 Anggota : RUDI
26 Anggota : SAFRAN
27 Anggota : SALMAN
28 Anggota : SULEMAN

Seluruh anggota merupakan anggota aktif di bawah binaan Dinas Pertanian Kabupaten Mandailing Natal

PENGURUS KELOMPOK
SETIA
Desa Sibio-bio Kecamatan Kotanopa Kabupaten Mandailing Natal

KETUA SEKRETARIS

NURMAN AJISMAN
 DAFTAR CALON PETANI DAN CALON LOKASI PENERIMA BANTUAN
PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL APBD TA. 2023

Nama Kelompok Tani : Setia

Jumlah Anggota Kelompok Tani : 28 Orang
Desa / Lurah : Sibio-bio
Kecamatan : Kotanopan
Kabupaten : MANDAILING NATAL

Luas Nomor dan Tahun

No Nama Jabatan Tanda Tangan
(Ha) SK Simluhtan
1 NURMAN Ketua 1
2 AJISMAN Sekretaris 2
3 HASIM Bendahara 3
4 HALOMOAN Anggota 4
5 USNAN Anggota 5
6 RAUYAH Anggota 6
7 ABADI Anggota 7
8 ZULKIFLI Anggota 8
9 MUDA BARUMUN Anggota 9
MUHAMMAD
10 Anggota 10
SALEH
11 ALI ASMAN Anggota 11
12 FAUZAN Anggota 12
13 ASNAN Anggota 13
14 SALEH IBRAHIM Anggota 14
15 KAHAR Anggota 15
16 FATIMAH Anggota 16
17 ROIMAH Anggota 17
18 SAHRUDDIN Anggota 18
19 SAFAWI Anggota 19
20 ERWIN Anggota 20
21 ABU HASANUDDIN Anggota 21
22 SOLAHUDDIN Anggota 22
23 RAHMAT Anggota 23
24 SITI APASAH Anggota 24
25 RUDI Anggota 25
26 SAFRAN Anggota 26
27 SALMAN Anggota 27
28 SULEMAN Anggota 28
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

KECAMATAN KOTANOPAN
DESA SIBIO-BIO

SURAT KEPUTUSAN
DESA SIBIO-BIO KECAMATAN KOTANOPAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI SETIA
DESA SIBIO-BIO KECAMATAN KOTANOPAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk mempercepat Pelaksanaan kegiatan Bantuan Bibit Pinang dan
untuk meningkatkan Produktivitas Tanaman Pinang dipandang perlu
membentuk Kelompok Tani ....
2. Bahwa untuk menjalani hat tersebut diatas dipandang mampu melaksanakan
tugas sebagaimana dimaksud yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini
dan dapat dikeluarkan sebuah surat keputusan.
3. Bahwa untuk melaksanakan Kegiatan Bantuan Bibit Pinang yang dilakukan
dan Pendampingan Oleh Dinas Perkebunan Provinsi Sumatera Utara.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1974, tentang ketentuan Pokok

Kesejahteraan Sosial.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Otonomi Daerah.
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999, tentang Pertimbangan Keuangan
antar Pusat dan Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1981, tentang Pelayanan
Kesejahteraan Sosial Fakir Miskin.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 106 Tahun 2000, tentang Pengelolaan dan
Penanggung Jawab.

MENETAPKAN

PERTAMA : Membentuk Kelompok Tani .... Desa .... Kecamatan .... dengan usunan pengurus
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Kelompok Tani .... bergerak di Bidang Perkebunan.
KETIGA : Mengangkat Saudara .... sebagai Ketua Kelompok .... Desa .... Kecamatan ......
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku, sejak ditetapkan dan diadakan perbaikan jika
terdapat kekeliruan dalam penempatannya.

Ditetapkan : Desa Sibio-bio

Tanggal :
Sekretaris Desa Sibio-bio

MUHAMMAD SALEH
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI

Pada hari ini SelasaTanggal Dua Puluh Empat Tahun dua ribu dua puluh Dua bertempat di Desa Sibio-
bio Kecamatan Kotanopan telah melaksanakan pembentukan Kelompok Tani melalui musyawarah peserta rapat
membentuk Kelompok Tani yang diberi nama Kelompok Tani Setia dengan sekretariat beralamat di Desa Sibio-
bio Kecamatan Kotanopan Adapun susunan kepengurusan dan daftar anggota kelompok tani adalah sebagai
berikut : (terlampir)

Demikian berita acara ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab serta
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA KELOMPOK SEKRETARIS BENDAHARA

NURMAN AJISMAN HASIM

Diketahui Oleh :
Sekretaris Desa Sibio-bio PPL DESA SIBIO-BIO

MUHAMMAD SALEH AMINULLAH

 ANGGARAN DASAR (AD)
KELOMPOK PEKEBUN SETIA
DESA SIBIO-BIO KECAMATAN KOTANOPAN
KABUPATEN MANDAILING NATAL
BAB I
NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN

Pasal 1

Kelompok Pekebun ini bernama Kelompok Tani Setia dan berkedudukan di Desa Sibio-bio Kecamatan
Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal.

Pasal 2

Tanggal dan Berdiri

Kelompok Pekebun Setia berdiri pada tanggal ………………………………dengan Nomor. Register………………

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 3

Maksud dan Tujuan Kelompok Pekebun ini berdiri :

1. Berusaha Meningkatkan Sumber daya manusia sebagai pelaku utama pembangunan sektor Perkebunan
yang bekerja sama dengan Penyuluh Perkebunan setempat.
2. Membina rasa persaudaraan dikalangan para pekebun serta mengabdi bagi kepentingan Agama, Nusa
dan Bangsa.
3. Meningkatkan Kesejahteraan anggota kelompok pekebun.
Yang memenuhi syarat-syarat sebagai berikut :
1. Memiliki Sifat-sifat Kejujuran
2. Memenuhi seluk beluk adminstrasi

BAB III
ATURAN TAMBAHAN

Pasal 41

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam Anggaran Rumah Tangga ini akan diatur kemudian dalam
peraturan tersendiri.
2. Anggaran Rumah tangga ini telah disetujui dan disyahkan dan dikukuhkan oleh peserta musyawarah
kelompok Setia. di Desa Sibo-bio Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal pada tanggal
……………..
3. Anggaran Rumah Tangga ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Desa Sibio-bio
Pada Tanggal :

NURMAN
 PENGURUS KELOMPOK
SETIA
Desa Sibio-bio Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal

KETUA KELOMPOK SEKRETARIS BENDAHARA

NURMAN AJISMAN HASIM

Diketahui Oleh :
Sekretaris Desa Sibio-bio PPL DESA SIBIO-BIO

MUHAMMAD SALEH AMINULLAH

 KELOMPOK TANI
“ SETIA”
Desa Sibio-bio, Kecamatan Kotanopan Kabupaten Mandailing Natal

Sibio-bio, Jannuari 2023

Nomor : Kepada Yth,

Lampinra : 1 (satu) berkas Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Hibah c.q Kepala Dinas Perkebunan
Provinsi Sumatera Utara
di-
Medan

Bersama ini kami memohon kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara, kiranya
berkenan memberikan bantuan dalam bentuk hibah brang untuk menunjang
pelaksanaan kegiatan tugas dan fungsi kami sebagai Kelompok Tani dan dalam
mengembangkan usaha kelompok dalam rangka pelayanan masyarakat

Berkaitan dengan hal tersebut kami mengharapkan kiranya Bapak bekenan

untuk dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah barang dengan
kenis Pulper dan Houler senilai Rp.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak kami sampaikan proposal permohonan

hibah dimaksud beserta lampirannya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenaan dan bantuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohonan

NURMAN