PEMERINTAH KABUFATEN MANDAILING NATAL

DE SA HI]TAPLTI{GKI.IT JAE
KECAMATAN KOTANOPAN

SURAT KETERANGAI\
Namor z 474 I 2U201012023
I

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EDDY MARZAH LUBIS

Jabatan : Pj.Kepala Desa Hutapungkut Jae
Alamat : Desa Hutapungkut Jae, Kecamatan Kotanopan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama FATMA HIJIRIANI LUBIS

Tempat Tgl Lahir Huta Pungkut lae,22 Agustus 2003
Jenis Kelamin Perernpuan
Alarnat Desa Hutapungkut Jae, Kecamatan Kotanopan

Adalah benar penduduk Desa Hutapungkut Jae, Kecamatan Kotanopffi, Kabupaten Mandailing Natal
adalah benar nama tersebut diatas Belam Pernah Menikah dan Belum Bekerja.

Demikian Surat Keterallgan ini diperbuat dengan sebenarnya, dEffi dapat dipergunakan seperlunya.

Hutapungkut Jae, 23 luni 2023

Pj . K.ppelg'Desa Hutapungkut Jae,