KELOMPOK TANI HUTAN “ TUNAS KELAPA“

DESASANA DAJA KECAMATAN PASEAN KABUPATEN PAMEKASAN

Nomor : 012/KTH-TK/VIII/2021
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Penetapan Kelompok Tani Hutan (KTH)

Pamekasan, 02 Agustus 2021

Kepada Yth.
Kepala Desa Sana Daja
Di –
Pamekasan

Dengan telah terbentuknya Kelompok Tani Hutan “ Tunas Kelapa “ pada Hari ..............
tanggal .................................., bersama ini kami mohon Bapak untuk menetapkan KTH
“Tunas Kelapa “ menjadi salah satu KTH yang ada di Desa Sana Daja Kecamatan Pasean
Kabupaten Pamekasan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan sebagaimana terlampir :

1. Berita Acara Pembentukan Kelompok Tani Hutan (KTH)
2. Susunan Pengurus Kelompok Tani Hutan (KTH)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

MOH. SAHRAWI MOHAMMAD HAMIN

Tembusan disampaikan kepada :

Penyuluh Kehutanan Lapangan Kecamatan Pasean
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN (KTH)

Pada hari ini Senin tanggal 02 bulan .Agustus tahun 2021, bertempat di
rumah MOH. SAHRAWI , kami yang bertanda tangan di bawah ini telah mengikuti
pertemuan dan musyawarah Pembentukan Kelompok Tani Hutan (KTH), serta
menyepakati beberapa hal sebagai berikut :
1. Nama KTH : TUNAS KELAPA
2. Desa / Kelurahan : SANA DAJA
3. Kecamatan : PASEAN
4. Kabupaten / Kota : PAMEKASAN
5. Susunan Pengurus :
a. Ketua : MOH. SAHRAWI
b. Sekretaris : MOHAMMAD HAMIN
c. Bendahara : ABD MANNAN
d. Seksi-Seksi : 1. Pengembangan Hutan Rakyat : ASLIM
2. Konservasi : SATRO
3. Aneka Kehutanan : SUBAIDI
4. Kelembagaan dan Penyuluhan : SIRAT

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai dasar untuk
penetapan Kelompok Tani Hutan oleh Kepala Desa / Lurah setempat.

1. MOH. SAHRAWI 1. ......................

2. MOHAMMAD HAMIN 2. .......................
3. ABD MANNAN 3. .......................
4. ASLIM 4. .......................
5. SATRO 5. .......................
6. SUBAIDI 6. .......................
7. SIRAT 7. .......................
8. ABD RAHMAN 8. .......................
9. SATRAWI 9. ........................
10. MISKARAH 10. .......................
11. PUTRA 11. ........................
12. MORANOM P SUTIHA 12. ......................

13. AHMAT 13. .........................

14. NURA 14. ......................
15. SAMAK 15. .........................
16. MOH HAFIT 16. ......................
17. SAMAK 17. .........................
18. ZAINUL HASAN 18. ......................
19. MUSA 19. .........................
20. ABDUR RAHMAN 20. ......................
21. MOH SALEH 21. .........................
22. MISPU 22. ......................
23. AHMAD ARIFIN 23. .........................
24. ......................................................... 24. ......................
25. ......................................................... 25. .........................
26. ......................................................... 26. ......................
27. ......................................................... 27. .........................
28. .......................................................... 28. ......................
29. ......................................................... 29. .........................
30. .......................................................... 30. ......................

Ketua Kelompok Tani Hutan

“ TUNAS KELAPA “

MOH. SAHRAWI
 BERITA ACARA
PENDIRIAN KELOMPOK TANI HUTAN (KTH)
Nomor : BA/ 012 /KTH-TK/SD/VIII /2021

Pada hari ini, Senin tanggal 05 Bulan agustus Tahun 2021, diadakan pertemuan
dirumah MOH. SAHRAWI Dusun Paseset Barat Desa Sana Daja Kecamatan Pasean
Kabupaten Pamekasan Provinsi Jawa Timur, yang dihadiri oleh Penyuluh Kehutanan
Kecamatan Pasean, dimana telah terbentuk Kelompok Tani Hutan ( KTH ) yang diberi nama
Kelompok Tani Hutan “ TUNAS KELAPA “ dengan susunan pengurus sebagai berikut :

PELINDUNG : KEPALA DESA

PEMBINA : PENYULUH KEHUTANAN LAPANGAN
KETUA : MOH. SAHRAWI
SEKRETARIS : MOHAMMAD HAMIN
BENDAHARA : ABD MANNAN
SEKSI – SEKSI :1. Pengembangan Hutan Rakyat : ASLIM
2. Konservasi : SATRO
3. Aneka Kehutanan : SUBAIDI
4. Kelembagaan dan Penyuluhan : SIRAT

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan.
PAMEKASAN, Tgl 05 Agustus 2021
Mengetahui : Ketua Kelompok Tani Hutan
Kepala Desa Sana Daja “ Tunas Kelapa “

QOMARUDDIN, S.Pd., M.M MOH. SAHRAWI

Mengetahui :
Penyuluh Kehutanan Lapangan
Kecamatan ……………………

JUHAIRIYAH

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN PASEAN
KEPALA DESA SANA DAJA
Desa Sana Daja Kecamatan Pasean Kabupaten Pamekasan
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA SANA DAJA
KECAMATAN PASEAN KABUPATEN PAMEKASAN
Nomor : 188/ ....... /Kpts/.........................../20.......

TENTANG PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sana Daja Kecamatan Pasean Kabupaten
Pamekasan dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan pembentukan Kelompok Tani
Hutan tanggal 02 Agustus 2021 dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan :

“ TUNAS KELAPA “

Desa Sana Daja Kecamatan Pasean Kabupaten PAMEKASAN, dengan susunan Pengurus dan
keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran surat pengesahan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui oleh
Kelompok Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Pamekasan , Tgl 07 Agustus 2021

Kepala Desa Sana Daja

QOMARUDDIN, S.Pd., M.M

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa ...............................
Nomor : 188/ ....... /Kpts/......................../20......
Tanggal : ..............................
Tentang : Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan (KTH)

DAFTAR NAMA PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK TANI HUTAN “ ................................... “
DESA ................................. KECAMATAN ....................................
KABUPATEN PAMEKASAN

NO NAMA JABATAN ALAMAT KET

1. MOH. SAHRAWI Ketua Paseset Barat
2. MOHAMMAD HAMIN Sekretaris Paseset Barat
3. ABD MANNAN Bendahara Paseset Barat
4. ASLIM Seksi PHR Paseset Barat
5. SATRO Seksi Konservasi Paseset Barat
6. SUBAIDI Seksi aneka kehutanan Paseset Barat
7. SIRAT Seksi Kelembagaan Paseset Barat
dan Penyuluhan
8. ABD RAHMAN Anggota Paseset Barat
9. SATRAWI Anggota Paseset Barat
10. MISKARAH Anggota Paseset Barat
11. PUTRA Anggota Paseset Barat
12. MORANOM P SUTIHA Anggota Paseset Barat
13. AHMAT Anggota Paseset Barat
14. NURA Anggota Paseset Barat
15. SAMAK Anggota Paseset Barat
16. MOH HAFIT Anggota Paseset Barat
17. SAMAK Anggota Paseset Barat
18. ZAINUL HASAN Anggota Paseset Barat
19. MUSA Anggota Paseset Barat
20. ABDUR RAHMAN Anggota Paseset Barat
21. MOH SALEH Anggota Paseset Barat
22. MISPU Anggota Paseset Barat
23. AHMAD ARIFIN Anggota Paseset Barat

PAMEKASAN,07 Agustus 2021

Kepala Desa Sana Daja

QOMARUDDIN, S.Pd., M.M

 ANGGARAN DASAR DAN ANGGARAN RUMAH TANGGA
( AD/ART )

BAB I

NAMA ORGANISASI, TAHUN BERDIRI DAN ALAMAT

………………………………………………………………………

Pasal 1

Nama

Nama Oragnisasi Kelompok Tani Hutan “ TUNAS KELAPA“

Pasal 2

Waktu

Kelompok Tani Hutan “ Tunas Kelapa “ dibentuk tanggal bulan tahun Dua Ribu
…………………..

Pasal 3

Tempat Kedudukan

Kelompok Tani Hutan “ Tunas Kelapa “ berkedudukan di Desa Sana Daja Kecamatan Pasean
Kabupaten Pamekasan.

BAB II

TUJUAN DAN KEGIATAN

Pasal 4

Tujuan

Tujuan Pembentukan Kelompok Tani Hutan Adalah :

a. Sebagai wadah Kelompok Tani Hutan Rakyat yang ada.
b. Sebagai sumber informasi tentang derap pembangunan Kehutanan
c. Wadah penampung aspirasi petani dan anggota
d. Penyedia kebutuhan sarana produksi bagi kelompok

Pasal 5

Kegiatan

Adapun kegiatan yang akan dilakukan adalah :

a. Pertemuan rutin setiap minggu sekali
b. Selalu berupaya mencari informasi baru tentang tehnologi usahatani Kehutanan
c. Musyawarah untuk mencapai mufakat
d. Melayani anggota yang membutuhkan bantuan tehnis
e. Mengadakan usaha simpan pinjam
 BAB III

KEANGGOTAAN

Pasal 6

Sifat Keanggotaan

Sifat keanggotaan adalah wajib,bagi semua Masyarakat di Dusun,Desa , Kec.,Kabupaten

PAMEKASAN yang peduli terhadap pembangunan Kehutanan

Pasal 7

Syarat Keanggotaan

1. Anggota warga masyarakat Dusun ,Desa

2. Sehat jasmani dan rohani
3. Mau mentaati aturan dalam kelompok tani

Pasal 8

Kewajiban

1.Setiap anggota wajib membayar iuran pokok dan iuran wajib

2.Ikut pertemuan setiap bulan sekali
3.Mentaati segala aturan yang telah disepakati bersama

Pasal 9

Hak Anggota

1.Setiap anggota berhak memperoleh informasi yang berkaitan dengan kelompok tani
2.Setiap anggota mempunyai hak untuk mengetahui perkembangan modal kelompok tani
3.Setiap anggota berhak menggunakan alat – alat yang dipunyai kelompok
4.Setiap anggota mempunyai hak dan peluang yang sama untuk maju

Pasal 10

Hilangnya keanggotaan

Warga dinyatakan berhenti apabila:

1.Pindah tempat dari Dusun .............
2.Tidak aktif mengikuti pertemuan 3 kali berturut-turut tanpa ijin
3.Tidak mendukung sesuatu yang telah disepakati bersama

BAB IV

Pasal 11

Musyawarah Anggota

1.Musyawarah anggota merupakan forum yang harus dihadiri oleh semua anggota dan
pengurus
2.Musyawarah anggota dilaksanakan 3 tahun sekali
3.Musyawarah anggota mempunyai kewenangan:
 a.Mengangkat dan memberhentikan pengurus
b.Menilai laporan pertanggung jawaban pengurus
c.Menyusun garis – garis besar program kelompok
d.Mengangkat dan memberhentikan anggota

Pasal 12

Kepengurusan

Pengurus Kelompok terdiri dari:

1.Ketua
2.Sekretaris
3.Bendahara
4.Seksi-seksi:a.Seksi Pertanian dan Peternakan
b.Seksi Kehutanan dan Perkebunan
c.Seksi Kelautan dan Perikanan
d.Seksi Sosial Kemasyarakatan

BAB V

KEUANGAN

Pasal 13

Sumber Keuangan

Keuangan kelompok berasal dari:Iuran pokok anggota,Iuran wajib anggota,Iuran sukarela

serta sumbangan pihak lain yang sah dan tidak mengikat

Pasal 14

Sosial Kemasyarakatan

1. Setiap anggota dan pengurus berhak memperoleh dana sosial dari kelompok tani
hutan,apabila terkena musibah atau sakit.
2. Setiap anggota dan pengurus berhak memperoleh dana sosial apabila keluarganya ada
yang meninggal.
Pasal 15

Hal – hal yang belum diatur disini akan diatur kemudian oleh pengurus kelompok tani yang
aktif dan peduli.

Pamekasan, 07 Agustus 2021

Ketua Kelompok Tani Hutan

“ Tunas Kelapa“

MOH. SAHRAWI
 BERKAS USULAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN (KTH)

1. SURAT PERMOHONAN PENETAPAN KTH DARI KADES

2. BERITA ACARA KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KTH
3. BERITA ACARA PENDIRIAN KTH DARI KADES
4. SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN KTH DARI KADES
5. SERTIFIKAT PENGUKUHAN DARI KADES