Terdiri atas tahapan

SERAH TERIMA
PEKERJAAN

SERAH TERIMA
INFRASTRUKTUR
I. SERAH TERIMA PEKERJAAN:
Bentuk pertanggung jawaban seluruh
pengelolaan dana hasil pelaksanaan oleh
BKM/LKM dan KSM kepada PPK setelah
fisik 100%.
Proses Serah Terima Pekerjaan

SP3K
Pekerjaan Fisik
100%

Rembuk RT/RW
Pemeriksaan IV
Lapangan
 Pekerjaan Fisik 100%
 Sarana Sanitasi telah terbangun sesuai spesifikasi
dan telah berfungsi .
 Dana yang digunakan sesuai dengan kebutuhan
pembangunan Sarana Sanitasi yang direncanakan
 Volume konstruksi yang tertuang dalam dokumen
sudah dilakukan penyesuaian dengan kondisi
terpasang dilapangan.
 Telah dibuat gambar akhir (As Built Drawing) sesuai
dengan dimensi yang ada dilapangan.
 Dilengkapi dengan dokumen foto tahapan
pelaksanaan s/d 100%.
 Pemeriksaan Lapangan
 Pemeriksaan hasil pelaksanaan oleh TFL dan
BKM/LKM serta KM.
 Dilakukan uji keberfungsian sarana (testing and
commissioning)
 KSM dan BKM/LKM menyampaikan Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) dengan
lampiran RKB (Realisasi Kegiatan dan Biaya)
 Diterbitkan Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan (SP3K)
 Pemeriksaan lapangan oleh PPK/Satker Sanitasi dan
TAMK
 Rembuk RT/RW IV
 Merupakan kegiatan dalam rangka memberikan
informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil
pengelolaan dana bantuan oleh KSM dan
BKM/LKM kepada warga lokasi sasaran
 Dipimpin oleh Lurah dengan mengundang PPK
Sanitasi Kabupaten/Kota, DPIU, Pemerintah
Kecamatan, Pemerintah Kelurahan, BKM/LKM,
Pokjasan, KSM, KM, LSM, Tokoh masyarakat
Kelurahan, dan warga lokasi kegiatan dengan
perwakilan Pengurus RT/RW
 Tujuan Rembuk RT/RW IV

 Melaporkan realisasi pelaksanaan pekerjaan dan

perubahan volume kegiatan yang telah
dilaksanakan.
 Mempertanggung jawabkan semua pengeluaran
keuangan yang telah digunakan untuk
pelaksanaan kontruksi.
 Menyerahkan hasil pekerjaan serta kelengkapan
administrasi yang berkaitan dengan pekerjaan
tersebut kepada masyarakat, setelah pelaksanaan
fisik mencapai 100%.
 Dua macam pelaksanaan Rembuk RT/RW IV.
 Apabila pekerjaan fisik sudah selesai (mencapai 100%),
laporan pertanggungjawaban BKM/LKM berisi Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), Realisasi
Kegiatan dan Biaya (RKB) dan pembuatan Surat
Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).
 Apabila pelaksanaan kegiatan fisik tidak selesai pada
waktunya (pada akhir tahun anggaran belum mencapai
100%) maka laporan pertanggungjawaban BKM/LKM
harus berisi Laporan Pembuatan Realisasi Kegiatan dan
Biaya (RKB), Pembuatan Berita Acara Status Pelaksanaan
Kegiatan (BASPK) dan Surat Pernyataan Penyelesaian
Kegiatan (SP2K).
 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K)
(Format 10.1)

Tanggal : ………………………………………

Kepada :
Pejabat Pembuat Komitmen
Kabupaten/Kota ................................................................................
Program SANIMAS USRI IDB Tahun 20......
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua BKM
Kelurahan : ……………………………………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………………………………….
Berdasarkan Keputusan Rembug RT/RW IV, di RT/RW............, Kelurahan……………………..……………, pada
hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........
II. Nama :………………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua KSM
Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada hari ……….……..……,
tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah dilakukan Testing and Commisioning pada hari
…..……………………., tanggal ……., bulan ………………….………, tahun …………...
Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan Gambar ‐ gambar
Infrastruktur yang telah terbangun.
Dibuat Oleh :
Ketua KSM Ketua BKM/LKM

(………………………….) (……………...………..)
Nama Jelas Nama Jelas

Diketahui oleh :

Kader Masyarakat Kelurahan

(………………………….) (…………..…………..)
Nama Jelas Nama Jelas
Tembusan :
1. Tenaga Fasilitator Lapangan
2. Desa
3. Arsip
 REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA

(Format 10.2)

Propinsi : ……………………………… Jenis Kegiatan : ………………………….

Kel./Kab./Kec. : ……………………………… Ukuran / Dimensi : ………………………….

Harga Satuan Jumlah Total

Uraian BLM / Swadaya Volume Satuan
(Rp) (Rp)
1. Bahan
1.1.
1.2
1.3.
Sub total 1)
2.Peralatan
2.1.
2.2
2.3.
Sub total 2)
3. Upah
3.1.
3.2
3.3.
Sub total 3)
Total Biaya
1 Dana Hibah Infrastruktur
Sumber
(BLM)
Pembiayaan
2 Swadaya
………………………., tanggal ……..……………20…
Diketahui : Dibuat Oleh :
Kelurahan KSM BKM

( ..................... ) ( ............................... ) ( ........................... )

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Diperiksa Oleh :
TAMK TFL

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)
(Format 10.3)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua BKM
Desa : ………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………..
Berdasarkan Keputusan Rembug T/RW IV, di RT/RW..................., Kelurahan……………………..……………,
pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........

II. Nama : …………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PLP Tingkat Kabupaten/Kota
…………………………………………………

Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Santasi PNPM Mandiri Tahun 20...... di

Kelurahan…………………………………………… telah selesai.
Tanggal ….…………………………………………

Dibuat Oleh :
Ketua BKM Kepala Satker
Kabupaten/Kota

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui :
Kelurahan

(………………………………………..)
Nama Jelas
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN KEGIATAN (SP2K)

Pada hari ……………….,tanggal ........, bulan ....................., tahun .......... bertempat di

Kelurahan ................................... Kecamatan .......................... Kabupaten........................... Propinsi
..................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa menyatakan bahwa
Dokumen Penyelesaian yang berisi tentang Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K),
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K), serta Rincian Realisasi Penggunaan Biaya dan
Lampiran Pendukung lainnya belum dapat diselesaikan, dikarenakan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.......................

Bersama dengan Surat Pernyataan ini, kami sampaikan kesanggupan untuk menyelesaikan Penyelesaian
Fisik pada tanggal .............................................

Dibuat Oleh :
Ketua BKM

(………………………………………..)
Nama Jelas

Mengetahui :
Lurah Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Kabupaten/ Kota

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)
(Format 10.5)

Pada hari ini …....................., tanggal …......,bulan ………...................,tahun…......... bertempat di

RT/RW……....................., Kelurahan........................., Kecamatan……………………..,
Kabupaten.................................., Propinsi .................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Jabatan : Ketua BKM

menyatakan bahwa Kegiatan Pembangunan Prasarana Sanitasi belum dapat diselesaikan, dengan
Status Kemajuan Fisik ...............%, dimana Penyerapan Dana telah mencapai ...................% atau Rp.
………….......................................,00

Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan Gambar
‐gambar Infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.

Laporan mengenai Penyelesaian Pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan selesai, sesuai dengan
kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang tertuang dalam Surat Pernyataan
Penyelesaian Kegiatan (SP2K).

Tanggal .................................................

Dibuat Oleh:
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua BKM

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui;

Kelurahan PPK Satker Kabupaten/Kota

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 II. SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
Adalah serah Terima Hasil Pekerjaan dilakukan
segera setelah selesainya kegiatan konstruksi
dan Operasionalisasi Sarana sanitasi yang
dibangun sudah sepenuhnya dapat berfungsi
dan bermanfaat, maksimal 60 hari setelah
pekerjaan fisik selesai.
 Proses Serah Terima Sarana Sanitasi

Serah Terima dari KSM Serah Terima dari

ke koordinator koordinator BKM/LKM
BKM/LKM ke PPK
Melaporkan

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

SERAH TERIMA DARI PEMERINTAH KABUPATEN

KEPADA KPP
 Contoh Format
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
DARI KSM KE BKM/LKM
(Format 10.10)

Pada hari ini …………………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun ………………., Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………….
Jabatan : Ketua KSM
Nama KSM : …………………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………….
Jabatan : Koordinator BKM/LKM
Nama BKM/LKM : ……………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Masing-masing pihak diatas dalam kedudukannya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Prasarana
………………………………… yang berlokasi di …………………………………………………….
2. PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dengan baik dari PIHAK KESATU
prasarana tersebut dengan kondisi baik sesuai dengan fungsinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………., ………………………… 20 …..

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(………………………….) (…………………………)
Mengetahui,
TAMK TFL

(………………….) (………………………)
 Contoh Format
BERITA ACARA SERAH TERIMA INFRASTRUKTUR
DARI BKM/LKM KE SATKER PPK KABUPATEN/KOTA
(Format 10.11)

Pada hari ini …………………….. tanggal ………….. bulan ……………….. tahun ………………., Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………….
Jabatan : Koordinator BKM/LKM
Nama BKM/LKM : …………………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………….
Jabatan : Kepala Satker PPK
Kabupaten/Kota : ……………………
Alamat : ……………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Masing-masing pihak diatas dalam kedudukannya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Prasarana
………………………………… yang berlokasi di …………………………………………………….
2. PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dengan baik dari PIHAK KESATU
prasarana tersebut dengan kondisi baik sesuai dengan fungsinya.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
………………………., ………………………… 20 …..

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(………………………….) (…………………………)
Mengetahui,

DPIU

(……………………….)