MR.01.16.

001
Rev. 1

RS PERMATA BEKASI NAMA :

Jl. Legenda Raya No.9, Mustikajaya, Bekasi 17158
NO. MR : L/P
Telp. 021- 8254748, 825 1919 Fax. 021609705
www.rspermatabekasi.com TANGGAL LAHIR:
RUANG/POLI :

FORMULIR CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN & KELUARGA

ASESMEN KEMAMPUAN DAN KEMAUAN BELAJAR

A. Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Keyakinan dan kepercayaan Pasien…………….
B. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Perguruan Tinggi
C. Bahasa yang digunakan : ……………….………..……… Kemampuan Membaca : ………………………….……….
D. Hambatan Emosional dan Motivasi : □ Ada □ Tidak Ada
E. Keterbatasan fisik dan kognitif : □ Ada □ Tidak Ada
F. Ketersediaan untuk menerima informasi : □ Bersedia □ Tidak Bersedia, alasannya apa :………………………………….

KEBUTUHAN PEMBELAJARAN PASIEN DAN KELUARGA

□ Penyakitnya □ Manajemen Nyeri □ Perawatan □ DLL
□ Nutrisi/ Diet □ Pengobatannya & Info Alat Medis□ Rehabilitasi Medik □ …………………

RENCANA, PELAKSANAAN & PENCATATAN PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

Tgl Status Informasi/Edukasi Metode Pemberi Penerima KIE Evaluasi/ Ve

Jam Rawat Yang Diberikan KIE Nama &
Durasi & Nama Tanggal
Waktu Rawat & Pasien/
Lokasi Tanggal Keluarga
Dokter Spesialis/ Dokter Umum ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Diagnosa Penyakit ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Kondisi Pasien ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Tindakan yang diusulkan ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Tata cara dan tujuan tindakan Langsung demonstrasi
¨ Manfaat dan risiko tindakan ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
¨ Nama orang mengerjakan tindakan
¨ Kemungkinan alternatif dari tindakan
¨ Prognosis dari tindakan
¨ Kemungkinan hasil yang tidak terduga
¨ Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
Tindakan
¨ …………………………………………………
¨ .……………………………………………….

Hak Pasien dan Keluarga ¨ Diskusi ¨ Sudah meng

¨ Penjelasan tentang hak pasien dan ¨ Ceramah ¨ Mampu
keluarga ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Informasi tentang Profesional ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
Pemberi Asuhan (PPA) Langsung demonstrasi
¨ …………………………………………… ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
Nutrisi ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Status gizi & pelayanan makanan RS ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Diet selama perawatan ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Diet untuk di rumah ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Diet khusus Langsung demonstrasi
¨ …………………………………………………….. ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
 MR.01.16.001
Rev. 1

Manajemen Nyeri ¨ Diskusi ¨ Sudah meng

¨ Farmakologi ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Non farmakologi ¨ Demonstrasi mendemont
¨ ……………………………………………………. ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
Langsung demonstrasi
¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
Farmasi ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Nama obat & kegunaannya ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Aturan pemakaian & dosis obat ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Jumlah obat yang diberikan ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Cara penyimpanan obat Langsung demonstrasi
¨ Efek samping obat ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
¨ Kontra indikasi obat
¨ Interaksi obat & makanan
REHABILITASI MEDIK ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Okupasi/terapi ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Fisioterapi ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Terapi wicara ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Inhalasi Langsung demonstrasi
¨ Chest terapi ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
¨ Diatermi
¨ US
¨ Tens
KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Tujuan & kapan harus cuci tangan ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Cara cuci tangan dengan sabun & ¨ Demonstrasi mendemont
langkah-langkahnya ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Cuci tangan dengan alkohol Langsung demonstrasi
¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
MANAJEMEN RISIKO ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Informasi gelang risiko ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Pencegahan jatuh ¨ Demonstrasi mendemont
¨ Tanda di TT ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
¨ Faktor- factor risiko jatuh Langsung demonstrasi
¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
PELAYANAN KEROHANIAN ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
¨ Bimbingan rohani ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Konseling rohani ¨ Demonstrasi mendemont
¨ ……………………………………. ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
Langsung demonstrasi
¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
PERENCANAAN PULANG ¨ Diskusi ¨ Sudah meng
1. Jadwal Kontrol Dokter ¨ Ceramah ¨ Mampu
¨ Hari/ Tanggal/ Jam: ………………………….. ¨ Demonstrasi mendemont
¨ No Pendaftaran ………………………………. ¨ Praktik ¨ Re- edukasi/
2. Dokumen yang di bawa pulang Langsung demonstrasi
¨ Buku catatan medis pasien ¨ ……………….. ¨ Re tgl …………
¨ Surat keterangan medis
¨ Resume medis

¨ Hasil pemeriksaan penunjang :

Lab/RO/USG/lain-lain :……………………….
3. Obat-obatan yang dibawa pulang dengan
cara penggunaan :
¨ ……………………………………………………….
¨ ………………………………………………………
¨ ………………………………………………………

4. Penkes untuk dirumah

¨ Perawatan diri ( mandi, BAB, BAK)
 MR.01.16.001
Rev. 1

¨ Perawatan luka
¨ Pemberian nutrisi dengan NGT
¨ Pemantauan diet
¨ Pemantauan pemberian obat
¨ Perawatan payudara
¨ Pemantauan bayi dirumah
¨ Latihan fisik lanjutan
¨ Pendampingan tenaga khusus
dirumah
¨ Penanganan dan perawatan dirumah
¨ ………………………………………………………….