RUMAH SAKIT UMUM Darmayu

Jl. Dr. Sutomo No. 44 50 Telp. (0352) 481320, 485999

Fax. (0352) 461253
PONOROGO
PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
*) Coret yang tidak dipilih

A. Identitas Pasien
a. Nama
: .
b. No. RM / Ruang : .
c. Tanggal lahir
: .
d. Jenis Kelamin
: .
e. Alamat
: .
B. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga
a. Pemahaman akan penyakit yang diderita :
..........................................................................................................................................
b. Makanan yang dipantang :
..........................................................................................................................................
c. Lain lain :
..........................................................................................................................................
C. Kemampuan membaca :
Bisa Membaca
Tidak bisa membaca/buta huruf
D. Pendidikan :
SD
SMP
SMA
Tidak Sekolah
Akademi
Sarjana
Paska Sarjana
E. Bahasa sehari-hari
:
Daerah ...........................................
Asing ..................................................
Indonesia ( aktif / pasif *).
F. Perlu penerjemah
Ya, bahasa ...........................................
Tidak
G. Bahasa isarat :
Ya
Tidak
H. Hambatan belajar :
Marah
Masalah pendengaran
Cemas
Gangguan bicara
Secara fisiologis tidak dapat belajar
Masalah Penglihatan
Tidak ditemukan hambatan belajar
Tidak ada motivasi belajar
Tidak bersedia menerima informasi/pelajaran
Sedih
I. Cara Belajar yang disukai :
Menulis
Diskusi
Demostrasi
Membaca
Mendengar
Audio Visual/gambar
J. Kebutuhan Informasi :
Penyakit yang diderita
Pola makan/diit
Pemeriksaan lanjutan
Perubahan aktivitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan yang diberikan
Perawatan setelah di rumah