CONTOH

LAPORAN KEGIATAN DUKUNGAN KELUARGA

CATATAN :
FORMAT DAPAT DISESUAIKAN DENGAN FORMAT YANG BERLAKU PADA INSTITUSI MASING-MASING

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Metode : Evaluasi
A. Diskusi Pasien/Keluarga : Paraf &
B. Demontrasi A. Sudah mengerti Waktu
Tanggal/Jam Kebutuhan Edukasi (Materi Edukasi) Nama Petugas
C. Simulasi B. Re-edukasi (Menit….)
(profesi)
D. Brosur C. Re-demonstrasi

□ Medis
⃞ Penjelasan penyakit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Penjelasan penanganan medis yang akan dilakukan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Keperawatan
⃞ Hand hygiene
⃞ Etika Batuk
⃞ Perawatan lanjutan pasien dirumah
⃞ Perawatan luka
⃞ Risiko dan pencegahan pasien Jatuh
⃞ Perawatan stoma
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Obat-obatan
⃞ Tujuan, jenis, dosis dan cara penggunaan obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Potensi efek samping obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Pencegahan potensi interaksi obat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Penjelasan pemakaian obat-obatan di rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Penggunaan peralatan medis
⃞ Nama alat
⃞ Hal yang harus diperhatikan
⃞ Tujuan Pemasangan
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Nutrisi
⃞ Status gizi
⃞ Pelayanan makan RS
⃞ Diet selama perawatan
⃞ Makanan dari luar
⃞ Risiko Kontaminasi
⃞ Diet untuk dirumah
⃞ Risiko Pembusukan
⃞ Pembatasan diet
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Manajemen Nyeri
⃞ Intervensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Pasca tindakan atau prosedur pemeriksaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞ Sesuai dengan latar belakang agama, budaya, lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Pelayanan pasien tahap terminal

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Perawat yang melakukan tindakan

( Nama dan Tanda tangan )