LAPORAN KEGIATAN DUKUNGAN KELUARGA

CATATAN :
FORMAT DAPAT DISESUAIKAN DENGAN FORMAT YANG BERLAKU PADA INSTITUSI MASING-MASING

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Metode: Evaluasi Waktu Paraf &

A. Diskusi Pasien/ Keluarga: (Menit….) Nama Petugas
Tanggal/Jam Kebutuhan Edukasi (Materi Edukasi) B. Demonstrasi A. Sudah mengerti (profesi)
C. Simulasi B. Re-edukasi
D. Brosur C. Re-demonstrasi
Medis
 Penjelasan penyakit:……………………………………………………
 Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi :…………………..
 Penjelasan penanganan medis yang akan dilakukan :………...
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
Keperawatan
 Hand hygiene
 Etika Batuk
 Perawatan lanjutan pasien dirumah
 Perawatan luka
 Risiko dan pencegahan pasien Jatuh
 Perawatan stoma
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
Obat-obatan
 Tujuan, jenis, dosis dan cara penggunaan obat:………………..
 Potensi efek samping obat : ………………………………………….

jdih.kemkes.go.id
 - 187 -

 Pencegahan potensi interaksi Obat:………………………………..

 Penjelasan pemakaian obat-obatan di rumah:…………………..
 …………………………………………..………………………………….
Penggunaan peralatan medis
 Nama alat
 Hal yang harus diperhatikan
 Tujuan Pemasangan
 ……………………….……………………………………………………..
 ………………………………………….…………………………………..
 ………………………………….…………………………………………..
Nutrisi
 Status gizi
 Pelayanan makan RS
 Diet selama perawatan
 Makanan dari luar
 Risiko Kontaminasi
 Diet untuk dirumah
 Risiko Pembusukan
 Pembatasan diet
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
Manajemen Nyeri
 Intervensi : ……………………………………………………………….
 Pasca tindakan atau prosedur pemeriksaan :……………………
 Sesuai dengan latar belakang agama, budaya, lainnya:……….
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………
Pelayanan pasien tahap terminal
 ………………………………………………………………………………

jdih.kemkes.go.id
 - 188 -

 ………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………...
 ………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………

Perawat yang melakukan tindakan

( Nama dan Tanda tangan )

jdih.kemkes.go.id
- 189 -