LAPORAN TINDAKAN ADVOKASI

CATATAN :
FORMAT DAPAT DISESUAIKAN DENGAN FORMAT YANG BERLAKU PADA INSTITUSI MASING-MASING

FORMULIR MELAKUKAN TINDAKAN ADVOKASI

KEGIATAN
No KOMPONEN KETERANGAN
Dilakukan Tidak dilakukan

Melengkapi sarana dan prasarana Pelayanan

1. Keperawatan sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan

memberikan Pelayanan Keperawatan sesuai dengan

standar profesi, standar pelayanan keperawatan, standar
2.
operasional prosedur, kode etik, dan ketentuan
peraturan perundang-undangan

3. Menghormati hak Klien

4. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani
Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang
5.
Klien

Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan berdasarkan

6.
standar pelayanan keperawatan

Memberikan informasi yang lengkap, jujur, jelas dan

mudah dimengerti mengenai tindakan keperawatan
7.
kepada Klien dan/atau keluarganya sesuai dengan batas
kewenangannya

Melaksanakan tindakan pelimpahan wewenang dari

8. tenaga kesehatan lain yang sesuai dengan kompetensi
Perawat

jdih.kemkes.go.id
 Melaksanakan penugasan khusus yang ditetapkan oleh
9.
Pemerintah

Melindungi klien dari perbuatan tindak kekerasan,

10. pelecehan seksual.

Melindungi klien dari lingkungan yang memperburuk

11.
kedaan pasien
Melindungi klien dari tindakan perawatan dan
12.
pengobatan yang tidak rasional
13 dan kegiatan lain (sesuai kondisi)

Perawat yang melakukan tindakan Mengetahui

Atasan Langsung

( Nama dan Tanda tangan ) ( Nama dan Tanda tangan )

jdih.kemkes.go.id