BERITA ACARA VAKSINASI COVID 19/

LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI

TANGGAL :
TEMPAT :
PETUGAS : TIM
1. ....................
2. ....................
3. ....................
4. ....................
5. ....................
6. .....................
A. DASAR : NO PERINTAH SURAT
B. ASAL SASARAN :
C. HASIL VAKSINASI :
JUMLAH SASARAN : .......
JUMLAH YANG DI VAKSIN : .......
JUMLAH YANG DI TUNDA : .......

D. RINCIAN VAKSINASI
NO SASARAN VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3 JUMLAH
1 SDMK
2 YANPUBLIK
3 LANSIA
4 MASYARAKAT UMUM
5 REMAJA
JUMLAH

E. PENGGUNAAN VAKSIN
NO VAKSIN NO BATCH ED JUMLAH
1 SINOVAC SINGLE
2 SINOVAC MULTI
3 ASRTA ZENECA
4 MODERNA

F. TIM ENTRI P CARE

1. 2. 3.

KEPALA PUSKESMAS KEPALA KORAMIL KEPALA POLSEK

NAMA NAMA NAMA

NIP NIP NIP