Formulir :
Stripping Varises,
RFA (Radio Frequency Ablation), EVLA (Endovenous Laser
Ablation)
No. RM :
Nama Pasien : BB : Kg
Jenis Kelamin : TB : Cm
Tanggal Lahir : Tgl.Masuk : Jam : wib
Diagnosa Masuk RS : Tgl.Keluar : Jam : wib
Penyakit Utama : Kode ICD : Lama Rawat : Hari
Penyakit Penyerta : Kode ICD : Rencana Rawat : 3 Hari
:
Komplikasi : Kode ICD R. Rawat/ kelas
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4
1. ASESMEN AWAL
Perawat Primer:
Nutrisi …....kkal/hr
ASESMEN AWAL NUTRISI
(GIZI)
Protein ….......gr/hr
2. LABORATORIUM
Darah Rutin
BT & CT
Ureum/Creatinin
Elektrolit
3. RADIOLOGI/IMAGING
Rongen Thorax
EKG
Dokter Anestesi
5. ASESMEN LANJUTAN
Stripping Varises,
RFA (Radio Frequency Ablation), EVLA (Endovenous Laser
Ablation)
Telaah Resep
d. ASESMEN FARMASI
Rekonsiliasi Obat
6. DIAGNOSIS
Intoleransi aktivitas
7. DISCHARGE PLANNING
Identifikasi Kebutuhan Edukasi &
Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan di rumah
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Penjelasan Diagnosis kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge
Planning.
a. EDUKASI/ Pengisian formulir informasi dan edukasi
INFORMASI MEDIS Rencana terapi
terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga
Informed Consent
Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk dan atau
b. EDUKASI & pada hari ke 4 atau hari ke 5
Diet, rendah protein dan rendah garam
KONSELING GIZI
Batasi Cairan
c. EDUKASI
KEPERAWATAN
Timbang berat badan berkala
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR
INFORMASI DAN Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
Cairan Isotonik
CAIRAN INFUS
O O O O Varian
Terapi Simtomatik O O O O
No. Formulir :
Stripping Varises,
RFA (Radio Frequency Ablation), EVLA (Endovenous Laser
Ablation)
Anti nyeri (metampirone,
paracetamol, Asam mefenamat) O O O
Anti emetik (ondansentron,
metoclopramide) O O O O
Terapi Suportif O O O O
Antibiotik profilaksis : Ceftriaxon O O O Varian
Informasi Obat O O O O
b. TATA LAKSANA/
INTERVENSI
Timbang berat badan berkala O O O O
KEPERAWATAN Balance cairan O O O O
CRT O O O O
c. TATA LAKSANA/
Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi/gizi O O O O Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan
INTERVENSI GIZI Diet Makanan rendah protein dan
rendah Kalium O O O O dengan usia dan kondisi klinis, secara bertahap
d. TATA LAKSANA/
INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP O O O O Sesuai dengan hasil monitoring
Intake-output
Monitoring asupan makan
c. GIZI Monitoring Fisik/klinis terkait Gizi O O O O Mengacu pada IDNT (Internasional Dietetic &
Nutrition Terminology)
Monitoring Biokimia O O O O
Monitoring Interaksi Obat O O O O
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat O O O O
Pemantauan Terapi Obat O O O O
12. MOBILISASI /REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Tirah baring dan duduk O Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien
c. FISIOTERAPI O
13. OUTCOME/HASIL
a. MEDIS
1.Perbaikan keluhan pasien, mual,
muntah O
2.Perbaikan laboratorium, Urcreat, SE. O
TTV O
b. KEPERAWATAN
CRT O
Odema O
No. Formulir :
Stripping Varises,
b. KEPERAWATAN
RFA (Radio Frequency Ablation), EVLA (Endovenous Laser
Ablation)
Berat badan O
c. GIZI
Asupan makan > 80% O Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia,
Optimalisasi status gizi O fisik/klinis
d. FARMASI
Terapi obat sesuai indikasi O Meningkatkan kualitas hidup pasien
Obat rasional O
14. KRITERIA PULANG
VARIASI PELAYANAN
TANGGAL ALASAN
YANG DIBERIKAN