CLINICAL PATHWAY

AVM DENGAN TINDAKAN ENDOVASKULAR EMBOLISASI DILANJUTKAN

TREPANASI EKSISI AVM

No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Arterious Venous
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar Jam
Malformation (AVM)
Kode ICD :
Penyakit Utama - Hari
Lama Rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta -
Rencana Rawat
Kode ICD :
Komplikasi - /
R. Rawat/Klas
Kode ICD :
1. Embolisasi Ya/Tidak
Rujukan
Tindakan
Kode ICD :
2. Trepanasi Eksisi AVM Ya/Tidak
Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD :

HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. ASESMEN AWAL (Poli Rawat Jalan)
a. ASESMEN AWAL Anamnesis
MEDIS Pemeriksaan tanda-tanda vital
Fisik diagnostik
b. ASESMEN AWAL Perawat Primer
KEPERAWATAN Kondisi Umum
Tingkat Kesadaran
Tanda-tanda Vital
Riwayat Alegi
Skrining Gizi
Nyeri
Status Fungsional : Bartel Index,
Resiko Jatuh, Resiko Decubitus,
Kebutuhan Edukasi dan Budaya
Darah Rutin
Faal Hemostasis
Serum Elektrolit
c. LABORATORIUM Fungsi Ginjal
Fungsi Hati
Glukosa
Albumin
d. RADIOLOGI/ Thorak PA
IMAGING CT Scan Kepala
MRI Kepala
Angiografi
e. KONSULTASI Anestesi
Jantung
2. ASESMEN LANJUTAN (Rawat Inap)
DPJP : Anamnesa , pemeriksaan
a. ASESMEN
fisik
MEDIS
Pemeriksaan tanda-tanda Vital
b. ASESMEN PPJP
KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi/Nutrisionis
d. ASESMEN Telaah resep
 FARMASI Rekonsiliasi Obat
3. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Arterious Venous Malformation
MEDIS (AVM)
b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS
GIZI
d. DISCHARGE Informasi tentang aktifitas yang
PLANNING dapat silakukan sesuai dengan
tingkat kondisi pasien
Terapi yang diberikan meliputi
kegunaan obat, dosis dan
efeksamping.
Diet yang dikonsumsi selama
pemulihan yaitu TKTP, hindari
makanan dg zat kimia, radikal
bebas, karsinogen
Anjuran untuk istirahat, kurangi
aktifitas
4. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/INFOR Penjelasan Diagnosa
MASI MEDIS Rencana tindakan
Informed Consent
b. EDUKASI & Diet bertahap
KONSELING GIZI Mobilisasi bertahap
c. EDUKASI Kemampuan melakukan ADL
KEPERAWATAN secara mandiri
Managemen nyeri
Tanda-tanda infeksi
Diet selama perawatan
Tehnik meredakan mual
d. EDUKASI Informasi obat
FARMASI Konseling obat
PENGISIAN Lembar edukasi terintegrasi
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
5. OBAT-OBATAN
a. OBAT PZ 500cc
PARENTERAL Dexametason 3x1 amp
Antrain 3x1 amp
Ceftriaxone 2x1
Asam mefenamant 3x1
c. OBAT ORAL
Dexametason 3x1 tab
6. TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
1. TLI MEDIS Embolisasi
Trepanasi Eksisi AVM
2. TLI Kode NIC(1400) manajemen nyeri
KEPERAWATAN Kode NIC (6040) terapi relaksasi
Kode NIC (3740) pengobatan
demam
Kode NIC (4120) manajemen
cairan
Kode NIC (6540) control infeksi
Kode NIC (2380) manajemen
pengobatan
Kode NIC (6680) monitoring
tanda-tanda vital
Kode NIC (1450) manajemen
mual
Kode NIC (0180) manajemen
energi
Kode NIC (1800) self care
 assistance
Kode NIC (4190) pemasangan
infus
Kode NIC ( 2314) medikasi IV
3. TLI GIZI Diet TKTP selama pemulihan
4. TLI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
7. BAHAN HABIS PAKAI (BHP)
a. BHP Vemplon
PERAWATAN Infus set
Kanul oksigen
Hipafix
Spuit
b. BHP Seldinger
ARTERIOGRAFI Introducer sheath 6 Fr
Pressure Monitoring line panjang
High Pressure
Catheter Davis
Omnipaque
Guide wire 0.035
Plastik drape
Skintact transluscent
c. BHP TREPANASI Op-Site
Kasa Sterile
Mash (20, 15, 11)
Benang (Nylon, Safil, Side)
Drain Redon
Surgi Cell
Blood Stop
Velband Sterile
Underpad
Bone Wax
Povidone Iodine
Epinefrin
Lidocaine
PZ
Sofratule
Spuit (3 cc, 20 cc)
Venflon
Plastik Mikroskop
Beriplas
Spongostan
Monopolar
Selang Suction
NGT
Spidol permanen
Elastomul
Hypafix
8. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Anamnesa Ulang & review
Verifikasi Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN Monitorin penurunan skala nyeri
pasien
Monitorin implementasi mandiri
tehnik relaksasi untuk
menurunkan nyeri
Monitoring tanda-tanda vital
pasien
Monitoring status hidrasi pasien
meliputi balance cairan, terapi
intravena dab tanda-tanda
dehidrasi
Monitoring tindakanpencegahan
infeksi yg harus dilakukan oleh
pasien dan keluarga selama
perawatan
 Monitoring pemberian obat
antipiretik
Monitoring frekuensi mual pasien
Monitoring implementasi pasien
dalam mengurangi mual
Monitorin kondisi kelemahan,
ketidak nyamanan yang dialami
oleh pasien
Membantu pasien dalam
melakukan ADL
Monitoring pelaksanaan ADL
yang dilakukan pasien dengan
bantuab keluarga atau mandiri
Monitoring Asupan Makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI Monitoring Biokomia
Monitoring Fisik/Klinis Terkait
Gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
9. MOBILISASI/REHABILITASI
a. MEDIS
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian / mandiri
c. FISIOTERAPI
10. OUTCOME/HASIL
Keluhan membaik
a. MEDIS
Perbaikan status neurologis
Kode NOC (1605) Kontrol nyeri
Kode NOC (2101) Effect
Distructive Nyeri
Kode NOC (2102) Level Nyeri
Kode NOC (0800)
Thermoregulation
Kode NOC (0602) Hydration
Kode NOC (0703) Severity Infeksi
b. KEPERAWATAN
Kode NOC (2303) Respon
Pengobatan
Kode NOC (0802) Tanda-tanda
Vital
Kode NOC (1618) Kontrol Mual
dan Muntah
Kode NOC (0002) Konversi Energi
Kode NOC ( 0300) ADL
Asupan Makan  80%
c. GIZI
Optimalisasi Gizi
Terapi Obat Sesuai Indikasi
d. FARMASI
Obat Rasional
11. KRITERIA Tanda-tanda Vital Normal
PULANG Sesuai NOC
Khusus
12. RENCANA Resum Medis dan Keperawatan
PULANG/EDUKA Penjelasandiberikan sesuai
SI PELAYANAN keadaan umum pasien
LANJUTAN Surat Pengantar Kontrol

VARIAN
 …………, ……………………………., ……….

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

Pelayanan

(……………………………….) (…………………………)
(………………………………………..)

Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan