KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

POLITEKNIK KELAUTAN DAN PERIKANAN KARAWANG
Jl. BARU TANJUNGPURA-KLARI KEL. KARANG PAWITAN KEC. KARAWANG BARAT KAB. KARAWANG JAWA BARAT
LAMAN : poltekkpkarawang.ac.id POS ELEKTRONIK : panitera@poltekkp_karawang.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

Orang tua/Wali dari taruna:

Nama : ………………………………………………………………………………………

NIT : ………………………………………………………………………………………

Yang merupakan Taruna Politeknik KP Karawang dari Program Studi Teknik Pengolahan
Produk Perikanan, Tahun Akademik 2020/2021 dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK
SETUJU *) mengizinkan taruna yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Praktik Lapang
secara tatap muka pada perusahaan/instansi/DUDI di lokasi yang dituju selama 1 (satu)
bulan dari 2 Juni sampai dengan 30 Juni 2021, dengan menerapkan Protokol Kesehatan
dalam masa pandemik COVID-19.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan dengan cara apapun semata-mata demi kebaikan dan kemajuan belajar taruna.

Karawang, Juni 2021

Yang membuat pernyataan,

………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu