LAPORAN

KETUA TIM RUANG RAWAT INAP DAHLIA

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

STASE KEPERAWATAN MANAJEMEN

Oleh:
MEGA SEPTIANA PUTRI, S.Kep
1511040103

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2016
]
 LAPORAN PERENCANAAN
KETUA TIM RUANG INAP DAHLIA
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Nama : Mega Septiana Putri, S.Kep.

Nim : 1511040103
Kelompok : 6B
Hari/ Tanggal : Selasa, 31 Mei 2016
Jabatan : Ketua Tim
Ruangan : Dahlia

A. PENDAHULUAN
Manajemen keperawatan di Indonesia di masa depan perlu mendapatkan
prioritas utama. Hal ini berkaitan dengan tuntutan profesi dan tuntutan global
bahwa setiap perkembangan dan perubahan memerlukan pengelolaan secara
professional, dengan memperhatikan setiap perubahan yang terjadi di Indonesia.
Metode pelayanan keperawatan melalui staf keperawatan merupakan model
praktek keperawatan professional dimana perawat bertanggung jawab penuh
selama 24 jam terhadap asuhuan keperawatan klien dimulai klien masuk sampai
keluar RS. Metode ini mendorong praktek kemandirian perawat karena terdapat
kejelasan antara pembuat rencana asuhan perawatan dan pelaksana asuhan
keperawatan.
Metode staf keperawatan ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan
terus menerus antara klien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan,
melakukan dan koordinasi asuhan keperaawatan klien selama klien dirawat.
Konsep dasar dalam model ini adalah tanggung jawab dan tanggung gugat
Ketua tim bertanggung jawab membuat perencanaan dan evaluasi asuhan
keperawatan untuk semua pasien yang ada di bawah tanggung jawab timnya.
Perawat Pelaksana (PP) melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien sesuai
perencanaan yang telah dibuat oleh ketua tim. Tujuan perawatan ini adalah
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik dengan menggunakan sejumlah
staff yang tersedia. Secara rinci, tugas dari ketua tim adalah sebagai berikut :
1. Melakukan koordinasi dengan disiplin lain
2. Menerima dan melakukan operan tugas
 3. Membagi tugas kepada anggota sesuai kemampuan dan beban kerja
4. Menyusun rencana keperawatan
5. Memberikan asuhan keperawatan
6. Secara periodik memonitor dan mengevaluasi asuhan yang diberikan baik oleh
perawat maupun tim kesehatan lain
7. Memodifikasi rencana asuhan sesuai dengan kondisi pelayanan
8. Melakukan delegasi tugas
9. Memberikan reward pada anggota
10. Memonitor dan mengevaluasi kinerja anggota.
Sedangkan tugas Perawat pelaksana adalah sebagai berikut :
1. Bekerja sama dengan perawat pelaksana lain
2. Mengikuti dan melaksanakan operan tugas
3. Menerapkan komunikasi terapeutik dalam setiap tindakan
4. Memberikan asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan
5. Mengevaluasi setiap tindakan yang dilakukan
6. Melakukan pendokumentasian sesuai dengan format yang tersedia
Kelompok kami yang berjumlah 10 orang dibagi dalam 3 kelompok yaitu
pagi, siang, malam mengelola pasien yang ada dikamar 4 dan dengan jumlah
pasien 8 orang. Dalam melakukan tugasnya kelompok dilakukan peran untuk sore
hari :
Kepala Ruang : Kurniasih Dwi K , S.Kep..
Ka tim I : Mega Septiana Putri, S.Kep.
Perawat Pelaksana :- Lintiya Devi, S. Kep
- Dodi Yuli Prakoso, S. Kep
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Setelah melakukan praktek klinik model MPM sebagai Ketua tim diharapkan
mahasiswa mampu mengaplikasikan pengelolaan asuhan keperawatan pada
klien secara profesional dan komprehensif.
2. Tujuan khusus
Mahasiswa mampu mengaplikasikan fungsi ketua tim yaitu:
a. Menerima dan mengkaji kebutuhan pasien secara komprehensif.
b. Membuat tujuan dan rencana keperawatan.
c. Melaksanakan rencana yang telah dibuat selama peraktek
d. Mengkomunikasihkan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan
oleh disipin ilmu lain (kolaborasi).
e. Mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan.
C. RENCANA PELAKSANAAN PERAWATAN
Tanggal Jam Kegiatan
02 Mei2016 07.00-07.15 Membaca laporan dan supervisi
07.15-07.45 - Operan keliling ruangan dan supervisi
07.45-08.30 - Pertemuan pagi
08.30-08.40 - Penerimaan tugas dari kepala ruang
08.40-09.00 - Menyusun rencana keperawatan
09.00-10.00 - Memberikan asuhan keperawatan
10.00-11.00 - Memonitor dan mengevaluasi asuhan yang di berikan baik
oleh perawat pelaksana maupun tim kesehatan lain
11.00-12.00 -.Memodivikasi rencana asuhan sesuai dengan kondisi pasien
12.00-12.30 - Istirahat sholat
12.30-12.55 - Melakukan delegasi tugas
12.55-13.00 - Memberikan reward pada anggota atas kerjaanya
13.00-13.55 - Memonitor dan mengevaluasi kinerja perawat pelaksana
13.55-14.00 - Melakukan operan jaga
 D. LAPORAN PERENCANAAN
Pada kamar 4 dan 5 yang dikelola oleh Katim adalah:
1. Ny.Poni
Dx: Efusi Pleura
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan NIC :
pernapasan berhubungan asuhan keperawatan  Identifikasi factor
dengan menurunnya ekspansi selama 3x24 jam, pola
paru sekunder terhadap pernapasan klien penyebab kolaps spontan,
peningkatan tekanan dalam kembali efektif dengan trauma keganasan, infeksi
rongga pleura kriteria hasil irama, komplikasi mekanik
frekuensi, dan pernapasan
kedalaman pernapasan
 Kaji kualitas, frekuensi,
berada dalam batas
normal, pada dan kedalaman pernapasan,
pemeriksaan rontgen laporkan setiap perubahan
torak terlihat adanya yang terjadi
pengembangan paru,  Baringkan klien dalam
bunyi napas terdengar
jelas posisi yang nyaman, atau
dalam posisi duduk.
 Observasi tanda-tanda
vital (nadi, RR)
 Lakukan auskultasi suara
napas setiap 2-4 jam
 Bantu dan ajarkan klien
untuk batuk dan napas
dalam yang efektif
 Kolaborasi untuk
perawatan WSD

Therapy :
 2. Nn.Wika
Dx: Susp. Syndrome Nefrotik, dd cyrosis Hepatis Lupus

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. Kelebihan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan NIC :
berhubungan dengan gangguan
1. Fluid and
mekanisme regulasi  keperawatan selama 3 x 24
Electrolyte Management 
jam keseimbangan volume
 Monitor tanda vital.
cairan tercapai dengan
 Monitor hasil laboratorium
kriteria hasil :
terkait keseimbangan cairan
1. Tidak ada edema
dan elektrolit seperti
2. Berat badan stabil
penurunan hematokrit,
3. Intake sama
peningkatan BUN, kadar
dengan output
natrium serum dan kalium.
4. Berat jenis urin
 Pertahankan terapi intravena
atau hasil laboratorium
mendekati normal pada flow rate yang
konstan.
5. TTV dalam batas
normal  Kolaborasi dengan dokter
jika tanda dan gejala
kelebihan cairan tetap atau
semakin memburuk
 Monitor intake dan output
cairan.
 Monitor kuantitas dan
warna haluaran urin
2. Fluid monitoring (4130)
 Pantau hasil laboratorium
berat jenis urin.
 Monitor serum albumin dan
total protein dalam urin
 Monitor membran mukosa,
turgor kulit, dan rasa haus.
 Monitor tanda dan gejala
asites.
 Timbang berat badan setiap
hari

Therapy :
- ceftriaxone 2x1 gram
- Mp 3x 1,25
- Ranitidin 2x1 ampul
 - Lasik pump 4cc/jam

3. Ny. Vivi
Dx: obs. Abdominal Pain c-c ISK

Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan NIC :
agen cedera fisiologis keperawatan 3 x 24 jam  Lakukan pengkajian nyeri secara
pasien tidak mengalami komprehensif termasuk lokasi,
DS : nyeri dengan skala : karakteristik, durasi, frekuensi,
Klien mengatakan nyeri pada 1 : Ekstrem kualitas dan faktor presipitasi
perut bagian bawah seperti 2 : Berat  Observasi reaksi nonverbal dari
ditusuk-tusuk dengan skala 3 : Sedang ketidaknyamanan
nyeri 6. 4 : Ringan  Bantu pasien dan keluarga untuk
5 : Tidak ada tanggapan mencari dan menemukan dukungan
DO : NOC :  Kontrol lingkungan yang dapat
KU lemah  Pain Level, mempengaruhi nyeri seperti suhu
GCS: 15  pain control, ruangan, pencahayaan dan
TD : 110/80 mmHg, RR  comfort level kebisingan
24x/m, N 84x/m, S : 36,7 C Setelah dilakukan tinfakan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
P : Nyeri perut keperawatan selama ….  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
Q : sepertis ditusuk-tusuk Pasien tidak mengalami menentukan intervensi
R : perut bagian bawah nyeri, dengan kriteria hasil:  Ajarkan tentang teknik non
S : skala nyeri 6 (Nanda)  Mampu mengontrol nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
Keterangan : (tahu penyebab nyeri, distraksi, kompres hangat/ dingin
1 = eksterm mampu menggunakan  Berikan analgetik untuk
2 = berat tehnik nonfarmakologi mengurangi nyeri:
3 = sedang untuk mengurangi nyeri,  Tingkatkan istirahat
4 = ringan mencari bantuan)  Berikan informasi tentang nyeri
5 = tidak nyeri  Melaporkan bahwa nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
T : sering berkurang dengan nyeri akan berkurang dan antisipasi
menggunakan manajemen ketidaknyamanan dari prosedur
nyeri Monitor vital sign sebelum dan
 Mampu mengenali nyeri sesudah pemberian analgesik
(skala, intensitas, pertama kali
frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami
gangguan tidur

Therapy :
- IVFD NACL 20 tts/mnt
- Injeksi : ranitidine 2x1
- Cefriaxone 2x1 gram
- Ketorolac 2x30mg
 4. Ny. Suryati
Dx: Hipotensi, post sinkop, Ikterik
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. Gangguan pola tidur b/d kerusakan Setelah dilakukan tindakan
gangguan metabolisme keperawatan 3 x 24 jam
pasien mampu
Mempertahankan kebutuhan
istirahat dan tidur dalam
batas normal.
Therapy ;
5. Ny. Kartijah
Dx: SNH, HT
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. .Resiko tinggi terhadap cedera NOC :
berhubungan de ngan immobilitas, Setelah dilakukan tindakan
kelemah an motorik, penurunan keperawatan 3 x 24 jam
tingkat kesadaran Tingkat kesadaran akan
pasien dipertahankan atau di
tingkatkan.
Kriteria evaluasi :
 Tidak
terjadi cedera/ bebas
dari cedera fisik
NIC :
 Lakukan identifikasi fsktor
yang mempengaruhi masalah
tidur.
 Lakukan pengurangan distraksi
lingkungan dan hal yang dapat
mengganggu tidur.
  Tingkatkan aktivitas pada siang
hari.
 Coba untuk memicu tidur.
  Kurangi potensial cedera
selama tidur
  Berikan pendidikan kesehatan
dan lakukan rujukan jika di
perlukan.
NIC :
 Terapkan
tindakan kewaspadaan : terali
tempat tidur/terpasang dan
diberi bantalan tempat dalam
posisi tubuh.
 Lakukan
tindakan untuk mengurangi
resiko berkenaan dengan
penggunaan alat bantu, kaji
terhadap ketepanan alat.
 Libatkan
keluarga dalam tiap aktivitas
klien selama perawatan.
 Kolaborasi:
 Sediakan
bantuan jalan nafas, oksigen,
nefron di samping tempat tidur. 
Therapy :

6. Ny. Mutingah
Dx: CHF, DM
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Rencana Tujuan Rencana Tindakan
1. Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC
b.d Hiperventilasi 1.      Setelah dilakukan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
tindakan keperawatan  Monitor frekuensi & irama
DS: selama 3x24 jam, pernapasan.
Pasien mengatakan sesak. diharapkan :  Monitor aliran oksigen
DO:  Monitor adanya kecemasan
RR 26 x/m  Tidak pasien terhadap oksigenasi
Tampak retraksi dinding dada. ada retraksi dinding  Auskultasi suara nafas, catat
Penggunan otot bantu pernafasan. dada adanya suara tambahan
Bunyi paru krecles  Tidak  Posisikan pasien semifowler
Edema pulmo menggunkan otot untuk memaksimalkan ventilasi
bantu pernafasan dan pertahankan posisi pasien.
   Bunyi
paru vasikule
  Menunj
ukkan jalan nafas yang
paten RR 16-20 x/m

Therapy :
- Furosemid 4x2 ampul
- Ranitidin 2x1 ampul
- Certriaxone 1x2 gram
- Lasik 4x2 ampul
- Cedocard 12cc/jam
 Pada hari ini tanggal 31 Mei 2016, saya melaksanakan tugas sebagai
Ka.Tim I dengan struktur organisasi sebagai berikut :
Kepala Ruang : Kurniasih Kusuma Dwi, S.Kep..
Ka tim I : Mega Septiana Putri, S.Kep.
Tugas dan tanggung jawab saya sebagai Ka. Tim I sudah saya laksanakan
dengan baik dan lancar, tugas tersebut antara lain:
1. Melakukan koordinasi dengan disiplin lain yaitu dengan dokter ketika
melakukan visite dan ahli gizi dalam pemberian diet kepada pasien
2. Menerima operan jaga dari yang shift pagi dan melakukan operan jaga kepada
yang shift malam
3. Telah membagi tugas kepada anggota sesuai kemampuan dan beban kerja
4. Menyusun rencana keperawatan
5. Memberikan asuhan keperawatan
6. Secara periodik memonitor dan mengevaluasi asuhan yang di berikan baik
oleh perawat maupun tim kesehatan lain
7. Memodivikasi rencana asuhan sesuai kondisi klien
8. Melakukan delegasi tugas kepada perawat pelaksana
9. Memberi reward kepada anggota
10. Memonitor dan mengevaluasi kinerja anggota
Untuk evaluasi perawat pelaksana ada pada form penilaian.
Demikian laporan Ka.Tim terimakasih atas kerjasamanya dari anggota.

KA TIM

Mega Septiana Putri, S.Kep