Tradition of Excellence

PROSES DAN DOKUMENTASI ASKEP:

IMPLEMENTASI
Dicky Endrian Kurniawan
Center of Fundamental Nursing Studies (CFUNS)
LOGO
Fakultas Keperawatan Universitas Jember
 Melaksanakan
pendokumentasian pelaksanaan
tindakan keperawatan

KAD
 (Doenges dkk., 2014)

The Nursing Process

Standar Praktik Keperawatan Profesional (PPNI)

I • Pengkajian

II • Diagnosa Keperawatan

III • Perencanaan

IV • Pelaksanaan Tindakan (Implementasi)

V • Evaluasi
 Pelaksanaan tindakan dalam
rencana keperawatan.

Untuk mencapai tujuan yang

ditentukan.

Implementasi Implementasi diarahkan untuk

memenuhi kebutuhan klien:
1. Promosi kesehatan
2. Pencegahan penyakit
3. Manajemen penyakit
4. Pemulihan/rehabilitasi
 Standar IV. Pelaksanaan Tindakan

Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah

diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan.

Rasional :
Perawat mengimplementasikan rencana asuhan
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan dan partisipasi klien dalam tindakan
keperawatan berpengaruh pada hasil yang diharapkan.
 Standar IV. Pelaksanaan Tindakan

◆Kriteria Struktur
Tatanan praktek menyediakan :
1. Sumber daya untuk pelaksanaan kegiatan.
2. Pola ketenagaan yang sesuai kebutuhan.
3. Ada mekanisme untuk mengkaji dan merevisi pola
ketenagaan secara periodik.
4. Pembinaan dan peningkatan keterampilan klinis
keperawatan.
5. Sistem Konsultasi keperawatan.
 Standar IV. Pelaksanaan Tindakan

◆Kriteria Proses
1. Bekerja sama dengan klien dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan.
2. Kolaborasi dengan profesi kesehatan lain untuk
meningkatkan status kesehatan klien.
3. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan klien.
4. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana
keperawatan di bawah tanggung jawabnya.
 Standar IV. Pelaksanaan Tindakan

5. Menjadi koordinator pelayanan dan advokasi terhadap

klien untuk mencapai tujuan kesehatan.
6. Menginformasikan kepada klien tentang status
kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan yg ada.
7. Memberikan pendidikan pada klien dan keluarga
mengenai konsep, keterampilan asuhan diri serta
membantu klien memodifikasi lingkungan yang
digunakannya.
8. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan
keperawatan berdasarkan respon klien.
Standar IV. Pelaksanaan Tindakan

◆Kriteria Hasil
1. Terdokumentasi tindakan keperawatan dan
respon klien secara sistematik dan dengan mudah
diperoleh kembali.
2. Tindakan keperawatan dapat diterima klien.
3. Ada bukti-bukti yang terukur tentang
pencapaian tujuan.
Tahapan Tindakan Keperawatan

Dokumentasi

Intervensi

Persiapan
1. Tahap Persiapan

Review tindakan keperawatan pada tahap perencanaan

Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

Mengetahui kemungkinan komplikasi tindakan

Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan

Mempersiapkan lingkungan kondusif sesuai tindakan

Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari tindakan

 Dasar Implementasi yang Efektif

Keterampilan Kognitif
• Ketepatan observasi, paham rasional tindakan, dan
perbedaan individu dalam mempengaruhi perawatan.
• Berpikir kritis dlm menganalisis data, mengelola dan
menerapkan pengetahuan/pengalaman.
Keterampilan Psikomotor
Keterampilan Interpersonal
 Dasar Implementasi yang Efektif

Keterampilan Kognitif

Keterampilan Psikomotor
• Keahlian keterampilan psikomotorik diperlukan untuk
melakukan tindakan yang aman, efektif, dan efisien.
• Misal: perawat harus mampu menangani peralatan medis,
melakukan pemberian obat-obatan dan memenuhi
kebutuhan mobilitas, dsb.
Keterampilan Interpersonal
 Dasar Implementasi yang Efektif

Keterampilan Kognitif

Keterampilan Psikomotor

Keterampilan Interpersonal
• Mampu berkomunikasi terapeutik (dg klien, keluarga,
perawat, nakes lain)
• Menjaga hubungan saling percaya perawat-klien
• Mampu berkolaborasi interprofesi
 Competencies

Legal
Aspect

Documentation Informed
Consent

Aspek Legal dalam Implementasi Keperawatan

2. Tahap Intervensi/Implementasi

Independen Interdependen

Dependen
Proses Implementasi

Ongoing Assessment

Establishment of priorities

Allocation of resources

Initiation of nursing intervention

Documentation of interventions and client

responses
 Meet patient need of
ADL

Supervising and Therapeutic

coordinating team of interventions
care
Nursing
activities based
on intervension
plans
Monitor and
Discharge planning observation patient
response

Educating
3. Tahap Dokumentasi

Abnormalitas
Hasil
atau perubahan
penatalaksanaan
status kesehatan
(respon pasien)
pasien

Tindakan yang
Tes lab yang
telah dilakukan
sudah dilakukan
dan yang sedang Dokumentasi (termasuk hasil)
diselesaikan.
implementasi

Objektif, Jelas, dan Lengkap

 Tanggal

TTD perawat Jam

Dokumentasi
Implementasi

Nama
perawat Tindakan

Respon
 Referensi
American Nurses Association. 2010. Nursing: Scope and standards of practice (2nd ed.). Silver Spring,
MD: Nursesbooks.org
Berman, A. & Snyder, S. 2012. Kozier & Erb’s fundamentals of nursing: Concepts, process, and practice
(9th ed.). New Jersey: Pearson Education, Inc.
DeLaune, S. C., & Ladner, P. K. 2011. Fundamentals of nursing: Standards and practice (4th ed.). Clifton
Park, NY: Delmar, Cengage Learning.
Doenges, M. E, Moorhouse, M. F, & Murr, A. C. 2014. Nursing care plans : Guidelines for individualizing
client care across the life span (9th ed.). Philadelphia: F. A. Davis Company
Fakultas Keperawatan Universitas Jember. 2019. Buku Panduan Aplikasi Klinis Keperawatan
International Council of Nurses. 2009. ICN Framework of Competencies for the Nurse Specialist. Geneva,
Switzerland: ICN - International Council of Nurses
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2005. Standar Praktik Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2016. Standar diagnosis keperawatan indonesia: Definisi
dan indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018a. Standar intervensi keperawatan indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI). 2018b. Standar luaran keperawatan indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Potter, P. A. & A. G. Perry. 2010. Fundamental of nursing. Edisi 7. USA: Elsevier.
Any Question?

LOGO
Latihan Pendokumentasian Tindakan Keperawatan

Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. agen cedera: fisik d.d. pasien mengeluh nyeri di ibu jari kaki
kiri, skala nyeri 7, frekuensi nadi 110 x/m, frekuensi napas 25 x/m, tampak
luka bekas jahitan sepanjang + 3 cm di ibu jari kaki kiri.
Intervensi (NIC: Pain Management)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Berikan pasien analgesik sesuai instruksi dokter (injeksi Metamizole Natrium 1
gram intravena)
4. Ajarkan teknik relaksasi progresif
5. Monitor frekuensi nadi dan frekuensi napas

Paraf &
Tanggal No. Dx Kep Jam Tindakan Respon
Nama
? ? ? ? ? ?
 Skenario jaga perawat di salah satu ruang rawat inap . . .
...

07-14 14-21 21-07

07.00 – 07.30 operan 14.00 operan 21.00 operan

07.30 preconference 16.00 injeksi 24.00 injeksi

08.00 injeksi 16.30 mandi 05.00 – 05.30 mandi

11.30 – 12.30 lunch 17.00 – 18.00 dinner 06.00 - 07.00 breakfast,

TTV
12.00 – 13.00 TTV 18.00 – 19.00 TTV
07.00 operan
13.30 postconference 20.00 injeksi

14.00 operan 21.00 operan