PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS UNYUR KEC. SERANG
Jl. Tb. Raya No. 1 Kota Serang 42151 – Banten

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : /PKM/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………

Pekerjaan :………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

Menurut hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan dengan teliti pada saat ini kondisi
dalam keadaan : SEHAT / TIDAK SEHAT.

Surat keterangan ini diperganakan untuk…………………………………………..

Semoga dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :

Tinggi Badan :……….Cm

Berat Badan :……….Kg

Tensi :……….mmHg

Gol.Darah :A/AB/B/O

Serang, 2018
Dokter Pemeriksa

Dr.Sri Agustian
NIP. 19810825 2010012 016