MONITORING PENGENDALIAN INFEKSI DI INSTALASI CSSD

Tanggal/Bulan/Tahun :
No DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada
debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Jendela kaca bersih
6 Pintu masuk alat kotor/bersih berbeda dengan pintu
keluar alat steril
7 Tersedia ruangan yang terpisah antara ruang
pencucian, pengeringan, pengepakan, pelabelan,
penyeterilan, ruang penyimpanan alat steril
8 Tersedia ruang ganti dan kamar mandi (dalam
kondisi bersih, rapi, tidak berbau)
9 Suhu ruangan 22-30ºC
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan Linen infeksius dan Non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
2 Tempat sampah injakan dan berfungsi dengan baik
3 Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
4 Sampah diambil dari CSSD setiap hari atau ¾ nya
penuh, sampah tajam diambil ketika ketika ¾ penuh
5 Saluran limbah cair dibuang ke IPAL dan dalam
keadaan lancar
6 Ada Spoelhook untuk merendam dan mencuci alat,
dan dalam kondisi bersih dan tidak berbau
7 Ada Spill Kit
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala dan
masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
(dekontaminasi : APD lengkap,
pengepakan/pensterilan : masker, tutup kepala dll)
3 Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan
masker di leher, menulis tidak menggunakan sarung
tangan)
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap
hari/setiap selesai dipakai (Apron/sepatu boot)
E FASILITAS HAND HYGIENE
1 Ada wastafel cuci tangan lengkap dengan tisu,
poster cuci tangan 6 langkah dan tempat sampah
2 Tersedia handrub di area pengepakan dan
pensterilan
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik
F MANAJEMEN PERALATAN/CSSD
1 Ada buku ekspedisi pengiriman dan pengambilan
alat
2 Ada trolley pengambilan dan pengiriman alat
dengan warna atau tanda warna yang berbeda,
dalam kondisi bersih dan tertutup, dibersihkan tiap
hari (ada bukti pembersihan)
3 Tersedia cairan enzimatis dan dalam jumlah
mencukupi
4 Tersedia kran air panas
5 Pengemasan sesuai standar proses, dengan linen
6 Mesin sterilisator berfungsi dengan baik (ada
kendali suhu) ada kartu uji
7 Hasil sterilisasi tidak basah
8 Ada label tanggal pensterilan alat dan tanggal ED
nya
9 Ada uji baku mutu fisik dan biologis (swab alat
yang menunjukkan steril)
10 Ada almari penyimpanan sementara untuk alat yang
sudah disteril dan almari dalam kondisi bersih
Keterangan :

Ya : Ada/Tersedia/dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak Ada/ Tidak Tersedia/Tidak Sesuai dengan indicator

IPCLN

…………………………………