PANDUAN PASIEN TAHAP TERMINAL

I. PENDAHULUAN
I.1Latar Belakang
Meningkatnya jumlah pasien dengan penyakit yang belum
dapat disembuhkan baik pada dewasa dan anak seperti penyakit
kanker, penyakit degeneratif, penyakit paru obstruktif kronis, cystic
fibrosis, stroke, Parkinson, gagal jantung/heart failure,penyakit
genetika dan penyakit infeksi seperti HIV/AIDS yang memerlukan
perawatan lebih lanjut, disamping kegiatan promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif. Namun saat ini, pelayanan kesehatan di
Indonesia belum menyentuh kebutuhan pasien dengan penyakit
yang sulit disembuhkan tersebut, terutama pada stadium lanjut
dimana prioritas pelayanan tidak hanya pada penyembuhan tetapi
juga perawatan agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi
pasien dan keluarganya.
Pada stadium lanjut, pasien dengan penyakit kronis tidak
hanya mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas,
penurunan berat badan, gangguan aktivitas tetapi juga mengalami
gangguan psikososial dan spiritual yang mempengaruhi kualitas
hidup pasien dan keluarganya.Maka kebutuhan pasien pada stadium
lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/pengobatan gejala
fisik, namun juga pentingnya dukungan terhadap kebutuhan
psikologis, sosial dan spiritual yang dilakukan dengan pendekatan
interdisiplin. Pada perawatan pasien dalam kondisi terminal
menekankan pentingnya integrasi perawatan lebih dini agar masalah
fisik, psikososial dan spiritual dapat diatasi dengan baik.

I.2Tujuan
a. Tujuan umum :
Sebagai arahan bagi perawatan pasien terminal di rumah sakit
b. Tujuan Khusus :
1) Terlaksananya perawatan pasien terminal yang bermutu sesuai
standar yang berlaku di rumah sakit
2) Tersusunnya panduan pasien terminal
3) Tersedianya tenaga medis dan non medis
4) Tersedianya sarana dan prasarana
2. DEFINISI
Pelayanan pada tahap terminal adalah pelayanan yang diberikan untuk pasien yang
mengalami sakit atau penyakit yang tidak mempunyai harapan untuk sembuh dan menuju
pada proses kematian dalam 6 (enam) bulan atau kurang. Pasien yang berada pada tingkat
akhir hidupnya memerlukan pelayanan yang berfokus akan kebutuhannya yang unik.
Pasien dalam tahap ini dapat menderita gejala lain yang berhubungan dengan proses
penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan berhubungan dengan faktor
psikososial, agama , dan budaya yang berhubungan dengan proses kematian. Keluarga dan
pemberi layanan dapat diberikan kelonggaranmelayani pasien tahap terminal dan
membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.
2.1. Menjelang Ajal
Menjelang ajal adalah bagian dari kehidupan, yang merupakan
proses menuju akhir. Kematian adalah penghentian permanen
semua fungsi tubuh yang vital, akhir dari kehidupan manusia. Lahir,
menjelang ajal dan kematian bersifat uiversal. Meskipun unik bagi
setiap individu, kejadian-kejadian tersebut bersifat normal dan
merupakan proses hidup yg diperlukan.

2.2. Kematian
Adalah suatu pengalaman tersendiri, dimana setiap individu
akan mengalami/menghadapinya seorang diri, sesuatu yang tidak
dapat dihindari, dan merupakan suatu kehilangan.

2.3. Masalah Di Akhir Kehidupan

Masalah di akhir kehidupan beragam dari usaha memperpanjang
hidup pasien yang sekarat sampai teknologi eksperimental canggih.
Pengobatan paliatif dapat juga diberikan pada pasien segala usia,
dari anak-anak dengan penyakit kanker sampai orang tua yang
hampir meninggal. Satu aspek dalam pengobatan paliatif yang
memerlukan perhatian lebih adalah kontrol rasa sakit.Semua dokter
yang merawat pasien sekarat harus yakin bahwa mereka
mempunyai cukup ketrampilan dalam masalah ini, dan jika mungkin
juga memiliki akses terhadap bantuan yang sesuai dari ahli
pengobatan paliatif.Dan di atas semuanya itu, dokter tidak boleh
membiarkan pasien sekarat namun tetap memberikan perawatan
dengan belas kasih bahkan jika sudah tidak mungkin disembuhkan.
Pendekatan terhadap kematian memunculkan berbagai
tantangan etis kepada pasien, wakil pasein dalam mengambil
keputusan, dan juga dokter.Kemungkinan memperpanjang hidup
dengan memberikan obat-obatan, intervensi resusitasi, prosedur
radiologi, dan perawatan intensif memerlukan keputusan mengenai
kapan memulai tindakan tersebut dan kapan menghentikannya jika
tidak berhasil.
Seperti dibahas di atas, jika berhubungan dengan komunikasi
dan ijin, pasien yang kompeten mempunyai hak untuk menolak
tindakan medis apapun walaupun jika penolakan itu dapat.dokter
tidak boleh membiarkan pasien sekarat namun tetap memberikan
perawatan dengan belas kasih bahkan jika sudah tidak mungkin
disembuhkan.menyebabkan kematian. Setiap orang berbeda dalam
menanggapi kematian; beberapa akan melakukan apapun untuk
memperpanjang hidup mereka, tak peduli seberapapun sakit dan
menderitanya; sedang yang lain sangat ingin mati sehingga
menolak bahkan tindakan yang sederhana yang dapat membuat
mereka tetap hidup seperti antibiotik untuk pneumonia bakteri. Jika
dokter telah melakukan setiap usaha untuk memberitahukan
kepada pasien semua informasi tentang perawatan yang ada serta
kemungkinan keberhasilannya, dokter harus tetap menghormati
keputusan pasien apakah akan memulai atau melanjutkan suatu
terapi.
Pengambilan keputusan di akhir kehidupan untuk pasien yang
tidak kompeten memunculkan kesulitan yang lebih besar lagi. Jika
pasien dengan jelas mengungkapkan keinginannya sebelumnya
seperti menggunakan bantuan hidup lanjut, keputusan akan lebih
mudah walaupun bantuan seperti itu kadang sangat samar-samar
dan harus diinterpretasikan berdasarkan kondisi aktual pasien. Jika
pasien tidak menyatakan keinginannnya dengan jelas, wakil pasien
dalam mengambil keputusan harus menggunakan kriteria-kriteria
lain untuk keputusan perawatan yaitu kepentingan terbaik pasien.

2.4. Tahap-tahap Menjelang Ajal.

Kubler-Rosa (1969), telah menggambarkan atau membagi

tahap-tahap menjelang ajal (dying) dalam 5 tahap, yaitu :

1) Menolak (Denial). Pada tahap ini klien tidak siap menerima

keadaan yang sebenarnya terjadi dan menunjukkan reaksi

2) Marah (Anger). Kemarahan terjadi karena kondisi klien

mengancam kehidupannya dengan segala hal yang telah
diperbuatnya sehingga menggagalkan cita-citanya.

3) Menawar (Bargaining). Pada tahap ini kemarahan biasanya

mereda dan pasien malahan dapat menimbulkan kesan sudah
dapat menerima apa yang terjadi dengan dirinya.

4) Kemurungan (Depresi). Selama tahap ini, pasien cen derung

untuk tidak banyak bicara dan mungkin banyak menangis. Ini
saatnya bagi perawat untuk duduk dengan tenang disamping
pasien yang sedangan melalui masa sedihnya sebelum
meninggal.

5) Menerima atau Pasrah (Acceptance). Pada fase ini terjadi proses

penerimaan secara sadar oleh klien dan keluarga tentang kondisi
yang terjadi dan hal-hal yang akan terjadi yaitu kematian. Fase
ini sangat membantu apabila kien dapat menyatakan reaksi-
reaksinya atau rencana-rencana yang terbaik bagi dirinya
menjelang ajal. Misalnya: ingin bertemu dengan keluarga
terdekat, menulis surat wasiat.
2.5. Macam tingkat Kesadaran atau Pengertian dari Pasien dan
Keluarganya terhadap Kematian.

Strause et all (1970), membagi kesadaran ini dalam 3 type :

1) Closed Awareness atau Tidak Mengerti. Pada situasi seperti ini,

dokter biasanya memilih untuk tidak memberitahukan tentang
diagnosa dan prognosa kepada pasien dan keluarganya. Tetapi
bagi perawat hal ini sangat menyulitkan karena kontak
perawat lebih dekat dan sering kepada pasien dan
keluarganya. Perawat sering kal dihadapkan dengan
pertanyaan-pertanyaan langsung, kapan sembuh, kapan
pulang.
2) Matual Pretense/Kesadaran/Pengertian yang Ditutupi.Pada
fase ini memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menentukan segala sesuatu yang bersifat pribadi walaupun
merupakan beban yang berat
3) Open Awareness atau Sadar akan keadaan dan terbuka. Pada
situasi ini, klien dan orang-orang disekitarnya mengetahui
akan adanya ajal yang menjelang dan menerima untuk
mendiskusikannya, walaupun dirasakan getir. Keadaan ini
memberikan kesempatan kepada pasien untuk berpartisipasi
dalam merencanakan saat-saat akhirnya, tetapi tidak semua
orang dapat melaksanakan hal tersebut.

2.6. Tipe-tipe Perjalanan Menjelang Kematian.

Ada 4 type dari perjalanan proses kematian, yaitu :

1) Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu

adanya perubahan yang cepat dari fase akut ke fase kronis

2) Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui,

baisanya terjadi pada kondisi penyakit yang kronik
 3) Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum
pasti, biasanya terjadi pada pasien dengan operasi radikal
karena adanya

4) Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu, terjadi pada

pasien dengan sakit kronik dan telah berjalan

2.7. Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian.

Kehilangan Tonus Otot, ditandai :

1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi

2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya

reflek

3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,

muntah, perut kembung, obstipasi dan

4) Penurunan control spinkter urinari dan

5) Gerakan tubuh yang ditandai :

a. Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai :
Cyanosis
Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian
tangan, telinga dan hidung.
b. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
Nadi lambat
Tekanan darah menurun
Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak bernafas
Gangguan Sensoria : Penglihatan
Gangguan penciuman

2.8. Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal :

1) Pupil mata melebar.

2) Nadi cepat dan lemah

 3) Pernafasan chyene-stoke

4) Tekanan darah menurun

5) Mata dapat tertutup atau agak tertutup

2.9. Tanda-Tanda Meninggal Secara Klinis.

Secara tradisional, tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat

melalui perubahan- perubahan nadi, respirasi dan tekanan
darah.Pada tahun 1968, World Medical Assembly, menetapkan
beberapa petunjuk tentang indikasi kematian, yaitu:

1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara

spontan

2. Tidak adanya gerak dari otot

3. Tidak ada gambaran mendatar pada EKG

3. RUANG LINGKUP.

Pelayanan pasien tahap terminal di lakukan di semua instalasi

rawat inap. Ruang lingkup pelayanan :

1. Membantu Memenuhi Kebutuhan Fisiologis

Kebersihan Diri
Mengontrol Rasa Sakit
Membebaskan Jalan Nafas
Bergerak
Nutrisi
Eliminasi
Perubahan Sensori
2. Bantuan Emosional/ Psikososial

4. TATA LAKSANA
1. Lakukan assesment problem yang berkaitan dengan kematian
(problem psikologi, fisiologi, sosial, spiritual).

2. Berikan pengobatan untuk mengurangi rasa nyeri gejala primer atau

sekunder sesuai permintaan pasien dan

3. Lakukan intervensi dalam hal keagamaan dan kebudayaan pasien

dan keluarga (pastoral care )

4. Lakukan pelayanan tahap terminal pada pasien dengan hormat dan

5. KIE keluarga mengenai kondisi

4.1. Bantuan Emosional/ Psikososial.

1. Pada Fase denial, Perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien

dengan cara mananyakan tentang kondisinya atau prognosisnya
dan pasien dapat mengekspresikan perasaan-perasaannya.

2. Pada Fase Marah atau anger. Biasanya pasien akan merasa

berdosa telah mengekspresikan perasaannya yang marah.
Perawat perlu membantunya agar mengerti bahwa masih me
rupakan hal yang normal dalam merespon perasaan kehilangan
menjelang kamatian. Akan lebih baik bila kemarahan ditujukan
kepada perawat sebagai orang yang dapat dipercaya,
memberikan ras aman dan akan menerima kemarahan tersebut,
serta meneruskan asuhan sehingga membantu pasien dalam
menumbuhkan rasa
 3. Pada Fase Pada fase ini perawat perlu mendengarkan segala
keluhannya dan mendorong pasien untuk dapat berbicara karena
akan mengurangi rasa bersalah dan takut yang tidak masuk akal.

4. Pada Fase Pada fase ini perawat selalu hadir di dekatnya dan
mendengarkan apa yang dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik
jika berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk dengan tenang
disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi non verbal dari
pasien sehingga menumbuhkan rasa aman bagi pasien.

5. Pada Fase Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang,

damai. Kepada keluarga dan teman-temannya dibutuhkan
pengertian bahwa pasien telah menerima keadaanya dan perlu
dilibatkan seoptimal mungkin dalam program pengobatan dan
mampu untuk menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.

4.2. Membantu Memenuhi Kebutuhan Fisiologis.

a. Kebersihan Diri. Kebersihan dilibatkan untuk mampu

melakukan kerbersihan diri sebatas kemampuannya dalam hal
kebersihan kulit, rambut, mulut, badan dan sebagainya.
b. Mengontrol Rasa Sakit.
1. Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada
klien dengan sakit terminal, seperti morphin, heroin, dsb.
Pemberian obat ini diberikan sesuai dengan tingkat toleransi
nyeri yang dirasakan klien. Obat-obatan lebih baik diberikan
Intra Vena dibandingkan melalui Intra Muskular atau
Subcutan, karena kondisi system sirkulasi sudah menurun.
2. Membebaskan Jalan Nafas.Untuk klien dengan kesadaran
penuh, posisi fowler akan lebih baik dan pengeluaran sekresi
lendir perlu dilakukan untuk membebaskan jalan nafas,
sedangkan bagi klien yang tida sadar, posisi yang baik adalah
posisi sim dengan dipasang drainase dari mulut dan
pemberian
 3. Apabila kondisinya memungkinkan, klien dapat dibantu untuk
bergerak, seperti: turun dari tempat tidur, ganti posisi tidur
untuk mencegah decubitus dan dilakukan secara periodik, jika
diperlukan dapat digunakan alat untuk menyokong tubuh
klien, karena tonus otot sudah menurun.
4. Klien seringkali anorexia, nausea karena adanya penurunan
peristaltik. Dapat diberikan annti ametik untuk mengurangi
nausea dan merangsang nafsu makan serta pemberian
makanan tinggi kalori dan protein serta vitamin. Karena terjadi
tonus otot yang berkurang, terjadi dysphagia, perawat perlu
menguji reflek menelan klien sebelum diberikan makanan,
kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra Vena atau Invus.
5. Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat
terjadi konstipasi, inkontinen urin dan feses. Obat laxant perlu
diberikan untuk mencegah konstipasi. Klien dengan
inkontinensia dapat diberikan urinal, pispot secara teratur
atau dipasang duk yang diganjti setiap saat atau dilakukan
kateterisasi. Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar
perineum, apabila terjadi lecet, harus diberikan salep.
6. Perubahan Sensori.Klien dengan dying, penglihatan menjadi
kabur, klien biasanya menolak atau menghadapkan kepala
kearah lampu atau tempat terang. Klien masih dapat
mendengar, tetapi tidak dapat atau mampu merespon,
perawat dan keluarga harus bicara dengan jelas dan tidak
berbisik-bisik.

4.3. Membantu Memenuhi Kebutuhan Sosial.

Klien dengan dying akan ditempatkan diruang isolasi, dan

untuk memenuhi kebutuhan kontak sosialnya, perawat dapat
melakukan:
 1. Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk
bertemu dengan klien dan didiskusikan dengan keluarganya,
misalnya: teman-teman dekat, atau anggota keluarga
2. Menggali perasaan-perasaan klien sehubungan dengan
sakitnya dan perlu
3. Menjaga penampilan klien pada saat-saat menerima
kunjungan kunjungan teman- teman terdekatnya, yaitu
dengan memberikan klien untuk membersihkan diri dan
merapikan
4. Meminta saudara atau teman-temannya untuk sering
mengunjungi dan mengajak orang lain dan membawa buku-
buku bacaan bagi klien apabila klien mampu membacanya.

4.4. Membantu Memenuhi Kebutuhan Spiritual.

1. Menanyakan kepada klien tentang harapan-harapan hidupnya

dan rencana-rencana klien selanjutnya
2. Menanyakan kepada klien untuk mendatangkan pemuka
agama dalam hal untuk memenuhi kebutuhan
3. Membantu dan mendorong klien untuk melaksanakan
kebutuhan spiritual sebatas kemampuannya.
Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah sesuai
dengan keyakinanya/ ritual harus diberi dukungan. Petugas
kesehatan dan keluarga harus mampu memberikan ketenangan
melalui keyakinan-keyakinan spiritualnya. Petugas kesehatan
dan keluarga harus sensitive terhadap kebutuhan ritual pasien
yang akan menghadapi kematian, sehingga kebutuhan spiritual
klien menjelang kematian dapat terpenuhi.

5. KESIMPULAN

Kondisi Terminal adalah suatu keadaan dimana seseorang

mengalami penyakit/sakit yang tidak mempunyai harapan untuk
sembuh sehingga sangat dekat dengan proses kematian.
 Respon klien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung
kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang
ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda.Hal ini mempengaruhi
tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal.Orang
yang telah lama hidup sendiri, terisolasi akibat kondisi terminal dan
menderita penyakit kronis yang lama dapat memaknai kematian
sebagai kondisi peredaan terhadap penderitaan. Atau sebagian
beranggapan bahwa kematian sebagai jalan menuju kehidupan kekal
yang akan mempersatukannya dengan orang-orang yang dicintai.
Sedangkan yang lain beranggapan takut akan perpisahan, dikuncilkan,
ditelantarkan, kesepian, atau mengalami penderitaan sepanjang hidup.

Seseorang yang menghadapi kematian/kondisi terminal, dia akan

menjalani hidup, merespon terhadap berbagai kejadian dan orang
disekitarnya sampai kematian itu terjadi. Perhatian utama pasien
terminal sering bukan pada kematian itu sendiri tetapi lebih pada
kehilangan kontrol terhadap fungsi tubuh, pengalaman nyeri yang
menyakitkan atau tekanan psikologis yang diakibatkan ketakutan akan
perpisahan, kehilangan orang yang dicintai.

DAFTAR PUSTAKA

http://mausehatdong.blogspot.com/2009/10/askep-jiwa-dengan-penyakit-
terminal.html
http://www.sabda.org/c3i/dabda_5_fase_dalam_menghadapi_kematian
http://indonesiannursing.com/2008/07/26/gagal-ginjal-kronik/

Kemp & Pillitteri (1984) ,Fundamentals of Nursing, Boston :Little Brown&co

Kubler-Ross,E.,(1969) ,On Death and Dying, ,London: Tavistock Publication

Kircher & Callanan (2003),Near Death Experiences and DeathAwareness in

the Terminally Doenges E. Marilynn, Moorhouse Frances Mary, Geisster C
Alice. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatan pasien jiwa Edisi 3. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan jiwa Edisi 8. Jakarta:
EGC

Depkes RI Pusdiknakes. 995. Asuhan Keperawatan Pasien dengan

Gangguan dan Penyakit kronik dan terminal Jakarta: Depkes RI.

Smith, Sandra F, Smith Donna J with Barbara C Martin. Clinical Nursing

Skills.Basic to Advanced Skills, Fourth Ed, 1996. Appleton&Lange, USA.

Craven, Ruth F. Fundamentals of nursing : human health and function.

Kozier, B. (1995). Fundamentals of nursing : Concept Procees and Practice,

Ethics and Values.

http://nurse-smw.blogspot.com/2009/05/asuhan-keperawatan-pada-
pasien-terminal_08.html http://kikiyogi.blogspot.com/2009/12/terminal-
dan-menjelang-ajal.html