FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN

MENJELANG AJAL

1. Gejalasepertimuntahdankesulitanbernapas
a) Kegawatanpernapasan; Dalam Batas Normal
Dipsnea NapasCepat Dan Dangkal NapasLambat
Napastidakteratur MukosaMulutKering Ada Secret
b) Kehilangan tonus otot: Dalam Batas Normal
Mual Penurunan pergerakan tubuh
Sulitberbicara Sulitmenelan
Distensia abdomen Inkontinesiaurin
c) Nyeri: Tidak Ya,Skalanyeri: …...Kategori:…………

d) Perlambatansirkulasi : Dalam Batas normal

Gelisah Bercaksianosispadaekstermitas

Lemas Kulitdingindanberkeringat

2. Faktor-faktor yang mempengaruhigejalafisik

Pindahposisi Melakukanaktifitasfisik:…………………………
3. Manajemengejalasaatinidanresponpasien
Masalahkeperawatan : Mual Nyeriakut
Perubahanpersepsisensori Nyerikronis
Polanapastidakefektif
bersihanjalannapastidakefektif
4. Status psikososialpasiendankeluarga
Hubungandengan orang terdekat : Tidakada Ada, Sebutkan ……………..
Peransertadalamkegiatankelompokataumasyarakat: Tidakada Ada
c
Sebutkan ..………………………
Hambatandalamhubungandengan orang lain : Tidakada Ada
c c
Sebutkan ……………………….
 Komunikasi : Tidakbermasalah Bermasalah

5. Orientasi spiritual pasiendankeluarga