ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN.Y DENGAN GANGGUAN ISOLASI SOSIAL DI WILAYAH

KERJA PUSKESMAS WATES KOTA MOJOKERTO

A. PENGKAJIAN

Ruang rawat :Puskesmas Wates Tanggal dirawat/MRS : 28-12-2021

I. Identitas Klien

Nama : Tn.Y (L/P) Umur : 54 tahun Nomor CM : …………..

II. Alasan Masuk

Tetangga pasien mengatakan Tn.Y mulai menarik diri semenjak

ditinggal orang tuanya meninggal dan Tn.Y adalah anak tunggal
tidak punya saudara, Tn.Y sekarang tinggal sendiri dirumah dan
kurang interaksi dengan orang sekitar

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? (X) Ya O

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : O Berhasil O Kurang berhasil

O Tidak berhasil

3. Trauma

Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

Aniaya fisik Tahun

Aniaya seksual Tahun

 Penolakan 25 Tahun

Kekerasan dalam keluarga Tahun

Tindakam criminal Tahun

Lain-lain Tahun

Jelaskan No 1 :

Diagnosa Keperawatan :
( ) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
( ) sindroma trauma perkosaan
( ) Berduka antisipasi
( ) Risiko tinggi kekerasan
(X) Berduka disfungsional
( ) Respon pasca trauma

4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa? O Ada (X)Tidak ada

Bila ada : Hubungan keluarga : .................................

Gejala : .................................................................

Riwayat pengobatan : .................................................

Diagnosa Keperawatan :
O Koping keluarga tidak
efektif :ketidakmampuan
O Koping keluarga tidak efektif : Kompromi
O dan lain-lain jelaskan ...

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?

 Ditinggal kedua orang tua meninggal pada waktu SMA kelas 2

Diagnosa Keperawatan :
() Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
(X) Berduka disfungsional
() Berduka antisipasi
() Respon pasca trauma

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N: 20 x/mnt S: 36,3*C

2. Ukuran : Berat Badan ( BB ) : 48 Kg. Tinggi Badan (TB)

163.cm

3. Keluhan fisik : (X) Tidak ada O ada, jelaskan ................

Jelaskan :…………………………………………….........

Diagnosa Keperawatan :
O Risiko tinggi perubahan suhu tubuh
O Perubahan perlindungan
O Defisit Volume cairan
O Kerusakan integritas jaringan
O Perubahan Volume cairan
O Perubahan membran mukosa
O Nyeri
O Kerusakan integritas kulit
Perubahan nutrisi: <kebutuhan tubuh
O ...................................
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

2. Konsep Diri

a. Identitas diri :

Ketidak pastian memandang diri , sukar menetapkan

keinginan dan tidak mampu mengambil keputusan
b. Peran diri :

Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan oleh

kehilangan orang yang disayang

c. Ideal diri :

Mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi.

 d. Harga diri :

Rasa bersalah terhadap diri sendiri, Mencederai diri

Diagnosa Keperawatan :
O Gangguan citra tubuh
O Gangguan identitas diri
O Harga diri rendah situasi
O Harga diri rendah kronik
O Lain-lain, jelaskan ....................

3. Hubungan Sosial

a. Orang terdekat : Klien mengatakan bahwa orang yang

dia sayangi sudah meninggalkannya dia serasa hidup
sendirian
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien tidak pernah bersosial dan hampir jarang keluar

rumah
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Hambatan yang pasti karena klien jarang keluar rumah

dan takut dengan orang asing / orang yang tidk dikenal

4. Spiritual:

a. Nilai dan keyakinan :

Tetangga klien mengatakan sering marah sendiri, namun

klien tidak mengetahui kalau dirinya sedang mengalami
ganggguan jiwa
 b. Kegiatan ibadah :

Klien tidak peranh melakukan ibadah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :

(X) Tidak rapi O Penggunaan pakaian tidak sesuai

O Cara berpakaian tidak seperti biasanya O Lain-lain,

jelaskan : pakaian rapi

Diagnosa Keperawatan :
(X) Sindroma defisit perawatan diri ( makan, mandi, toilet training, instrumentasi )
O dan lain-lain jelaskan ..................................................

2. Pembicaraan :

O Cepat O Keras OGagap OInkoherensi OApatis (X)

lambat O Membisu O Tidak mampu memulai pembicaraan

O Lain-lain,jelaskan. ...................................

3. Aktifitas Motorik

O Lesu O Tegang O Gelisah (X) Agitasi TIK O Grimas

O Tremor O Kompulsif O Lain – lain, jelaskan :

4. Afek dan Emosi

a. Afek : O Datar O Tumpul (X) Labil O Tidak sesuai O

Lain-lain, jelaskan ...............................................

b. Alam perasaan ( emosi ) : O Sedih O Ketakutan O

Putus asa (X) Kuatir O Gembira O Lain –lain,

 5. Interaksi selama wawancara :

O Bermusuhan O Tidak kooperatif O Mudah tersinggung ()

Kontak mata kurang O Defensif O Curiga O Lain-lain,

Jelaskan : .....................................

Diagnosa Keperawatan :
O Risiko tinggi cidera
O Risiko tinggi kekerasan
O Kerusakan komunikasi
O Kerusakan interaksi sosial
O Isolasi sosial

6. Persepsi – Sensori :

Apakah ada gangguan : (X) ada O tidak ada

Halusinasi : O Pendengaran (X) Penglihatan O Perabaan O

Pengecapan O Penghidu

Illusi : O ada O Tidak ada O lain-lain, jelaskan :

……………………………………................................................

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan Persepsi Sensori ( pendengaran, penghilatan, perabaan,dll)
O dan lain-lain jelaskan ...

7. Proses Pikir:
 a. Proses Pikir ( Arus dan Bentuk Pikir ) :

O Sirkumtasial O Tangensial O Blocking O Kehilangan

asosiasi O Flight of idea (X) Pengulangan pembicaraan /

perseverasi O lain-lain, jelaskan :

……………………………

b. Isi Pikir :

O Obsesi O Hipokondria O Depersonalisasi O Pikiran

Magis O Ide terkait

Waham : O Agama O Somatik O Kebesaran O Curiga O

Nihilistik O Sisip pikir O Siar pikir O Kontrol Pikir O Lain

–lain, jelaskan : ...................................................................

Jelaskan:....................................................................................

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir, jelaskan ..............................

1. Tingkat Kesadaran :

O Bingung O Sedasi O Stupor O Lain-lain,

jelaskan ...........................................................................................

............

Adakah gangguan orientasi ( disorientasi ) : O Waktu O Orang

O Tempat

Jelaskan : …………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan :
O Risiko tinggi cidera
O Perubahan Proses pikir, jelaskan ............
O dan lain-lain jelaskan ...
 2. Memori :

O Ganggun daya ingat jangka panjang O Gangguan daya jangka

menengah O Gangguan daya ingat jangka pendek O Koafabulasi

O Lain-lain, jelaskan................................................

Jelaskan : .........................................................................................

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir, jelaskan .......................

3. Tingkat konsentrasi dan berhitung

O Mudah beralih O tidak mampu berkonsentrasi O tidak mampu

berhitung sederhana O Lain-lain, jelaskan ……………..

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir, jelaskan ..............................

4. Kemampuan penilaian

O Gangguan ringan O gangguan bermakna O Lain –lain,

jelaskan………………….............

. Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan proses pikir, jelaskan ..............................

5. Daya tilik diri :

O mengingkari penyakit yang diderita O Menyalahkan hal-hal diluar dirinya O Lain-

lain, jelaskan ………………………

Diagnosa Keperawatan :
O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
O Perubahan Proses pikir, jelaskan ............
 VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak

Makanan

Keamanan

Peawatan kesehatan

Pakaian

Transportasi

Tempat tinggal

Keuangan

Lain-lain

Jelaskan : …………………………………………

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan pemeliharaan Kesehatan
O Perilaku mencari bantuan Kesehatan
O dan lain-lain jelaskan ...

2. Kegitan Hidup sehari-hari ( ADL )

a. Perawatan Diri :

Kegiatan hidup sehari- hari Bantuan Total Bantuan Minimal

Mandi

Kebersihan

Makan

Buang air kecil / BAK

Buang air Besar / BAB

Ganti pakaian

Jelaskan:………………………………………………….

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan pemeliharaan Kesehatan
O Sindroma deficit perawatan diri
O dan lain-lain, jelaskan ........................................

b. Nutrisi :

* Apakah anda puas dengan pola makan anda? (x) Puas O

Tidak puas

Bila tidak puas, jelaskan:

…………………………………

* Apakah anda makan memisahkan diri ? O Ya O Tidak

Bila ya, jelaskan :………………………………………

* Frekuensi makan sehari :2 X

* Nafsu makan : O Meningkat O Menurun O Berlebihan

(x0 Sedikit – sedikit

 * Berat Badan : O Meningkat (x) Menurun

BB saat ini :48 .Kg, BB terendah :…….Kg,

BB tertinggi Tertinggi :………Kg

Jelaskan : ..............................

Diagnosa Keperawatan :
O Perubahan Nutrisi : < kebutuhan tubuh
O Perubahan Nutrisi : > kebutuhan tubuh
O dan lain-lain jelaskan ........................

c. Tidur :

* Apakah ada masalah tidur? O Tidak ada O Ada,

jelaskan……………………………….…………………

* Apakah merasa segar setelah bangun tidur? O Segar

OTidak segar, jelaskan…………………

* Apakah ada kebiasaan tidur siang? O Ya,

lamanya : ....jam, O Tidak

* Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk

tidur? O Ada, jelaskan : .................... O Tidak ada

* Tidur malam jam : bangun jam : ............rata – rata tidur

malam : …....jam

* Apakah ada gangguan tidur? O Sulit untuk tidur O

Bangun terlalu pagi O Samnambulisme O Terbangun saat

tidur O gelisah saat tidur O Berbicara saat tidur O Lain –

lain, tidak ada

Jelaskan : .........................................
 Diagnosa Keperawatan :
O Gangguan Pola Tidur, spesifiknya .........................

Gangguan tidur:

3. Kemampuan klien dalam hal – hal berikut ini :

 Mengantisipasi kehidupan sehari – hari : O Ya O Tidak

 Menbuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : O Ya O

Tidak

 Mengatur penggunaan obat : O Ya O Tidak

 Melakukan pemeriksaan kesehatan : O Ya O Tidak

Jelaskan :…………………………………………………………..

Diagnosa Keperawatan :
O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
O Konflik pengambilan keputusan
O Ketidakpatuhan
O dan lain-lain jelaskan .............................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung :

 Keluarga : O Ya O Tidak - Teman sejawad : O Ya O

Tidak

 Terapis : O Ya O Tidak - Kelompok Sosial : O Ya O

Tidak

Jelaskan : ........................................................

Diagnosa Keperawatan :
O Perilaku mencari bantuan Kesehatan
O dan lain-lain jelaskan .............
.

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau

hobi?

O Ya/menikmati O Tidak menikmati, jelaskan.....................

Diagnosa Keperawatan :
O Defisit aktifitas devesional/ hiburan
O dan lain-lain jelaskan ...

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal adaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampumenyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olah raga Menciderai diri

Lain - lain Lain - lain

Jelaskan : ………………………………………………………………

Diagnosa Keperawatan :
O Koping individu tidak efektif ( defensif )
O Koping individu penyesuaian
O dan lain-lain jelaskan ...
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

o Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya :

Klien mendapat dukungan dari tetangga dan pihak

puskesamas

o Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya :

Klien termasuk orang pendiam, klien terlihat menyendiri,

memiliki kekurangan dalam berinteraksi dengan orang lain
dan klien mengatakan malas berinteraksi
o Masalah dengan pendidikan, spesifiknya :

Klien sudah lulus SLTA klien tidak melanjutkan ke

pendidikan yang lebih tinggi
o Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya :
Klien tidak pernah bekerja
o Masalah dengan perumahan, spesifiknya :
Klien tinggal sndirian diruamh dan tidak memounyai sanakn
suadara
o Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :

Klien tidak bisa mencukupi ekonominya sendiri karena tidak

bekerja
o Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :

Klien pernah mengatakan menjalani terapi injeksi di rumah

bersama pihak puskesmas

Diagnosa Keperawatan : O enuresis maturasi

O perubahan pemeliharaan kesehatan

O perubahan pada eliminasi urin O ketidakberdayaan

O Perilaku mencari bantuan O keputusasaan

O gangguan konsep diri ( gg. Harga diri ) O perubahan kinerja peran

O gangguan konsep diri ( Gg. Identitas diri ) O sindroma stres relokasi

O dan lain-lain jelaskan ...

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

o (X) Penyakit/gangguan jiwa O sistem pendukung O

factor presipitasi O koping

o penyakit fisik O obat – obatan O lain-lain,

Jelaskan............................................

Diagnosa Keperawatan :
O Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
O perilaku mencari bantuan kesehatan
O Ketidakpatuhan
O Kurang pengetahuan ( spesifiknya )....

XI. ASPEK MEDIS

Diagnosa medik : : Skizofrenia

Terapi medik :

Haloperidol 5mg 3x1

Trihexyphenidil 2mg 3x1

Chlorpomazin 100mg 1x1

Diagnosa Keperawatan :
O efek terapi obat-obatan
O efek terapi anti spikotik
O Masalah kolaboratif/ potensial komplikasi
 XII. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah
 B. DIAGNOSA

POHON MASALAH

Resiko halusinasi
Effect

Harga diri rendah

Core Problem

cause
ISOLASI SOSIAL
 C. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Dx
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Tanggal Diagnosa Tujuan Implementasi Evaluasi Paraf