RS.

GRAHA MEDIKA
No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi,
Telp. (0333848999 Fax. (0333) 843120, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Bersama ini saya :

Nama : ....................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Melimpahkan wewenang dan tugas kepada :
Nama : ....................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya :

NO NAMA No. MR DIAGNOSIS RUANGAN

Catatan : Diisi oleh perawat ruangan

1. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis.
2. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter
yang memberikan pelimpahan.
3. Surat ini berlaku sejak tanggal _____________ sampai tanggal ______________
4. Dokter pengganti harus melampirkan foto kopi Surat Izin Praktek yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Gambiran, ……………………………

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

(dr. ............................................) (dr. ............................................)

 SOP KOMITE MEDIS – PELIMPAHAN TUGAS ANTAR DOKTER

PENGERTIAN
1. Suatu proses pendelegasian tugas pelayanan medis kepada teman sejawat dokter lain.
2. Tidak dapat hadir mendadak adalah tidak dapat hadir sesaat sebelum memberikan pelayanan.
3. Tidak dapat hadir pada hari yang terjadwal adalah tidak dapat hadir sesuai hari yang
dijadwalkan, tapi masih dapat mendelegasikan kepada sejawat lain minimal 2 hari sebelumnya.
4. Pelimpahan tugas kepada dokter asisten adalah pemberian kewenangan terbatas kepada
sejawat dokter umum yang membantu di RS yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan
spesialistik kepada pasien.
Berdasarkan Kebijakan Direktur RS. tentang :
1) Pemberian Asuhan yang seragam kepada pasien;
2) Integrasi dan koordinasi asuhan pasien;
3) Keselamatan pasien.

PROSEDUR
1. Tidak dapat hadir mendadak :
 Hubungi dokter yang menggantikan tugas.
 Beritahu tugas apa saja yang didelegasikan kepada dokter tersebut.
 Hubungi Instalasi Poliklinik pada hari kerja. Petugas Poliklinik harus memberitahukan ke
seluruh bagian yang terkait dan mencatat di papan pengumuman.
 Hubungi IGD untuk hari minggu dan hari libur, Petugas IGD harus menuliskan di papan
pengumuman IGD dan memberitahukan ke bagian terkait.
2. Tidak dapat hadir sesuai jadwal :
Isi formulir pemberian kewenangan atau pendelegasian tugas. Formulir Pemberian Kewenangan
 Berikan formulir tersebut ke bagian Administrasi Komite Medik.
 Bagian Administrasi Komite Medik menghubungi Klinik dan IGD.
 Petugas Poliklinik harus memberitahukan ke seluruh bagian yang terkait dan mencatat di
papan pengumuman.
 Hubungi IGD untuk Hari Minggu dan hari libur, petugas IGD harus menuliskan di papan
pengumuman IGD dan memberitahukan ke bagian terkait.
3. Pelimpahan tugas kepada dokter Asisten :
 Dokter spesialis menghubungi dokter asisten.
 Dokter spesialis memberitahu tugas apa saja yang didelegasikan kepada dokter asisten.
 Bagian Administrasi Komite Medik menghubungi Klinik dan IGD.
 Petugas Poliklinik harus memberitahukan ke seluruh bagian yang terkait dan mencatat di
papan pengumuman.
 Hubungi IGD untuk hari minggu dan hari libur, petugas IGD harus menuliskan di papan
pengumuman IGD dan memberitahukan ke bagian terkait.