RS GRAHA MEDIKA

No. P2T/4/03.25/01/III/2016 No. AHU : 32120.40.10.2014 Izin diterima..........

Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi
Telp. (0333)848999 Fax. (0333) 843120, Izin diperiksa..........
email : rs.grahamedika@yahoo.co.id

FORMULIR PERMOHONAN IZIN LINGKUNGAN YANG BERKAITAN

DENGAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

Baru Perpanjang

DATA PEMOHON
Nama Usaha dan/atau kegiatan : RS Graha Medika
Jenis usaha dan/atau kegiatan : Pelayanan Kesehatan
Penanggungjawab usaha
dan/atau kegiatan
a. General majer :
b. Manajer lingkungan :
Alamat usaha dan/atau kegiatan : Dsn. Sidorejo Wetan RT 001/RW 001, ds.
Yosomulyo
a. Kode pos : 68486
b. Kecamatan : Gambiran
c. Kabupaten/kota : Banyuwangi
d. Provinsi : Jawa Timur
e. Telp. : (0333) 848999
f. Fax. : (0333) 843120
Alamat usaha dan/atau kegiatan :
a. Kode pos :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten/kota :
d. Provinsi :
e. Telp. :
f. Fax. :

PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan
tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. Saya bersedia bertanggung jawab
apabila keterangan yang saya tulis tidak benar.

Banyuwangi,

dr. Wahyu Lulus ARIYANTO, MARS

Direktur RS Graha Medika
 I. DOKUMEN PERIZINAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN
Isi tabel dan lampirkan dokumen perizinan dan pengelolaan lingkungan sesuai tabel
dibawah:
TANGGAL
No. NAMA IZIN NOMOR PEMBERI IZIN
BERLAKU
503.510/1069/42 Badan Pelayanan
1 Izin Usaha (SIUP) 05/11/2014
9.207/2014 Perizinan Terpadu
Izin Mendirikan 503.640/1982/42 Badan Pelayanan
2 22/06/2012
Bangunan (IMB) 9.207/2012 Perizinan Terpadu
Izin Undang-Undang 503/173/429.113/ Dinas Penanaman Modal
3 03/08/2017
Gangguan (HO) 207 dan Pelayanan Terpadu
474/441/429.517.
4 Izin Lokasi Kepala Desa Yosomulyo 15/08/2016
04/2016
Izin Pengambilan Air
5
(SIPA)
Izin Pembuangan Air
6
Limbah
Izin lain yang
berkaitan dengan
7
pengelolaan limbah
lainnya
Dokumen
8
AMDAL/UKL/UPL

II. INFORMASI PRODUKSI

a. Jelaskan jenis produksi dan nama dagang, serta kapasitas terpasang dan kapasitas
produksi senyatanya sesuai dengan tabel dibawah ini :
No Jenis Produk Nama Kapasitas Produksi
Kapasitas Terpasang
Dagang Senyatanya
Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1.
2.
3.
dst.
TOTAL
2 Proses produksi : batch kontinyu Keduanya, jelaskan
b. Uraikan secara singkat dan jelas proses produksi serta lampirkan neraca massa proses
produksi dengan menekankan penjelasan pada sumber air limbah, karakter dan kualitas
air limbah yang dihasilkan.

III. TENAGA KERJA DAN WAKTU KEGIATAN USAHA

Jumlah gelombang kerja (shift) per hari : Jumlah tenaga kerja ..........................orang
............... shift
Jumlah Jam Kerja Produksi
Jam/hari Hari/bulan Bulan/tahun Hari/tahun

IV. DATA AIR BAKU

a. Sumber Air Baku
Jelaskan sumber air baku yang digunakan dan kapasitas pengambilan sesuai tabel di
bawah ini :