PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI

Jalan Rumah Sakit Dokter Rubini Telpon No. 691026 Fax. 691981
MEMPAWAH

SURAT KETERANGAN KESEHATAN MATA

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa:

Pada pemeriksaan terdapat,

Nama : FAHRUL KURNIAWAN

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Anjungan, 09 Januari 1993
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Jl.Pangsuma Rt.027/Rw.008 Desa Antibar
Kec.Mempawah Timur Kab. Mempawah

- Tajam Pengelihatan:

 Mata Kanan : .........................................................................................................

 Mata Kiri : .........................................................................................................

 Kesan : .........................................................................................................

- Pengelihatan Warna (ISHIHARA) : .........................................................................................

Mempawah, 09 Januari 2018

Dokter Pemeriksa,

dr. DEWI FATMAWATI

NIP. 19780525 200803 2 001