LAKI- LAKI / PEREMPUAN

PUSKESMAS BACEM

085856929946
TANGGA SATUAN BERAT
 SURAT PERYATAAN WALI NIKAH

Saya yang brtanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................
Bin :..................................................................................
Hubungan Nasab :..................................................................................
Tempat tanggal lahir :...................................................................................
Agama :..................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................
Alamat :...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar wali nikah dari :

Nama :..................................................................................
Bin :..................................................................................
Hubungan Nasab :..................................................................................
Tempat tanggal lahir :...................................................................................
Agama :..................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................
Alamat :...................................................................................
Status :...................................................................................

Jika dikemudian hari,terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut,maka segala
urusan akan menjadi tanggung jawab pribadi,dan saya tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikianlah surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sidorejo,.........................................
Mengetahui,
Kades / Lurah Yang membuat peryataan

................................. ...........................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROIFATUL LAILI
Nik : 3505226411960001
Alamat : Dsn Sidomulyo Rt.04/ Rw.09 Ds.Sidorejo Kec.Ponggok Kab.Blitar
Selaku orang tua dari anak :
Nama : MILA NOVITA AZZAHRA
Nik : 3505064411140002
Yang selanjutnya anak tersebut diatas, dengan ini saya kuasakan kepada :
Nama : FATHUL YUSMI
Nik : 3505062807890008
Alamat : Dsn Sidomulyo Rt.04/ Rw.09 Ds.Sidorejo Kec.Ponggok Kab.Blitar
Selaku BAPAK KANDUNG
Untuk masuk kedalam kartu kelurga (KK) atas nama FATHUL YUSMI
Dan untuk keperluan PEMBUATAN KK BARU di desa Sidorejo , yang beralamat di desa
Sidomulyo Rt 04 / Rw 09 Sidorejo, Ponggok, Blitar ,JATIM.
SEBAGAI WALI ANAK
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya,apabila dikemudian terdapat ketidak
benaran dalam pernyataan ini,maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuaiperaturan
perundang undangan yang berlaku dan tidak melibatkan lembaga / instasi manapun serta dokumen
yang diterbitkan akibat dari pernyataan yang tidak benar menjadi tidak sah.

Sidorejo,.........................................
 Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

FATHUL YUSMI ROIFATUL LAILI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIDIN NURDIANTORO
Nik : 3505060406780009
Alamat : Dsn Pancir Rt.01/ Rw.08 Ds.Sidorejo Kec.Ponggok Kab.Blitar.JATIM
Selaku orang tua dari anak :
Nama : CHERRYL ISYFIATUL DHANIA
Nik : 3505065208160003
Yang selanjutnya anak tersebut diatas, dengan ini saya kuasakan kepada :
Nama : ANIS RATNAWATI
Nik : 3505065011890007
Alamat : Dsn Pancir Rt.01/Rw.08 Ds.Sidorejo Kec.Ponggok Kab.Blitar. JATIM
Selaku IBU KANDUNG
Untuk masuk kedalam kartu kelurga (KK) atas nama ANIS RATNAWATI
Dan untuk keperluan PEMBUATAN KK BARU di desa Sidorejo,yang beralamat di desa Pancir Rt
01 / Rw 08 Sidorejo, Ponggok, Blitar ,JATIM.
Tetapi bukan atau tidak sebagai wali anak
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya,apabila dikemudian terdapat ketidak
benaran dalam pernyataan ini,maka saya bersedia mempertanggung jawabkan sesuaiperaturan
perundang undangan yang berlaku dan tidak melibatkan lembaga / instasi manapun serta dokumen
yang diterbitkan akibat dari pernyataan yang tidak benar menjadi tidak sah.

Sidorejo,.........................................
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

ANIS RATNAWATI DIDIN NURDIANTORO