KOP SURAT

Bojonegoro, …………………….
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Di Kabupaten Bojonegoro

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pemohon : …………………………………………………….

2. Alamat : …………………………………………………….
3. No. Telp/HP : …………………………………………………….
4. Jenis Usaha : …………………………………………………….
5. (Jika untuk kepentingan usaha)
6. Nama Perusahaan : …………………………………………………….
7. Alamat Perusahaan : …………………………………………………….
8. Jabatan :
…………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Bupati No. 32 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Perizinan

dan Non Perizinan di Kabupaten Bojonegoro, dengan ini bermaksud mengajukan permohonan
izin penebangan pohon penghijauan/peneduh dengan data sebagai berikut :

1. Lokasi Pohon : ……………………………………

2. Nama Pohon : ……………………………………
3. Jenis Pohon : ……………………………………
4. (Contoh: pohon berbuah, pohon pelindung)
5. Ukuran Pohon : ……………………………………
6. (diameter dan tinggi)
7. Jumlah Pohon : …………………………………… Pohon
8. Alasan Penebangan : ……………………………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
persyaratan izin.

Demikian permohonan kami, atas perhatian kami sampaikan terimakasih.

Bojonegoro, …………………….
Pemohon

(Materai)

(Nama Terang)