Kepada :

Yth. Kepala Dinas Pendidikan kabupaten Bogor

di-
Cibinong
No :…………………………….
Perihal :Permohonan Pengajuan NPSN Baru

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………
Bertindak atas nama :…………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir :…………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
No Telp./Hp :…………………………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengajuan Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Baru untuk
satuan Pendidikan TK/PAUD/LKP* Dengan data Lembaga sebagai berikut:

1. Nama Lembaga :…………………………………………………………………………………………..

2. Nama Ketua Pengelola :…………………………………………………………………………………………..
3. Bertindak untuk dan atas nama :Pemerintah Desa/Badan Hukum/Perseorangan*
4. No Izin Operasional :…………………………………………………………………………………………..
5. Alamat Lembaga :…………………………………………………………………………………………..
Des/Kel…………………………………..Kecamatan…………………………
6. Status Tanah : Milik Sendiri/Pinjam Pakai/Sewa/Hibah*
7. Luas Tanah :…………………………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan
atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan Nomor Pokok
Sekolah Nasional (NPSN) yang telah diterbitkan serta dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

*. Coret yang tidak perlu

…………………………….
Pemohon,

Materai Rp.10000

(……………………………)

Lampiran : Hasil Cek

1. Formulir pengajuan NPSN Baru
2. Foto Copy kartu Tanda Penduduk Pemohon
3. Foto Copy Bukti kepemilikan tanah atau kuasa penggunaan tempat minimal 3 (tiga) tahun kedepan
4. Foto Copy SK Izin pendirian Satuan Pendidikan Non formal yang dikeluarkan oleh Yayasan
5. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan dari notaris dan akta perubahannya
6. Foto Copy SK Kemenkumhan tentang pengesahan pendirian Yayasan
7. Scan SK Ijin Operasional ASLI (Softcopy Max 1 Mb dalam bentuk PDF File dalam CD-R/USB)
8. Foto Plang sekolah/Lembaga (Softcopy Max 1 Mb dalam bentuk PDF File dalam CD-R/USB)
9. Foto Lembaga tampak dengan (Softcopy Max 1 Mb dalam bentuk PDF File dalam CD-R/USB)
10. Surat pernyataan pengisisan aplikasi dapodik
11. Surat Pernyataan Menggunakan Kurikulum nasional
12. Surat kuasa jika pemohon bukan pemilik satuan Pendidikan non formal

Mengetahui Cibinong,…………………….
Kasi Kelembagan & Kurikulum PAUD PNF Pemeriksa

Roni Kusmaya, S.Sos., MM Opik Ropiudin, S.Si., MM

NIP. 197608022006041003 NIP. 197001012008011013