Ponorogo, …………………………………….

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada:

Praktik Perawat (SIPP) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Ponorogo
Di –
PONOROGO

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................
Tahun Lulusan : .............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
di ......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
b. Foto copy ijazah.
c. Foto copy KTP
d. Surat keterangan sehat fisik dan dokter yang memiliki surat izin praktik.
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik.
f. Pas foto 4 x 6 sebanyak 3 lembar, (untuk pria latar belakang biru, wanita berlatar belakang
merah).
g. Rekomendasi dari PPNI Kabupaten Ponorogo

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

……………………………..

Catatan : Berkas rangkap 2 dan dimasukkan stopmap

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
Nomor STR : ............................................................................................................................

Bahwa saya benar-benar memiliki tempat praktek di ......................................................................

...........................................................................................................................................................
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagai persyaratan Surat
Ijin Praktik Perawat.

Ponorogo, ………………………..
Yang menyatakan

………………………………