MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns Nama dr. AHMAD KUDLORI
NIP 198112222008012000 NIP 1971104240006040000
Pangkat/Gol Ruang Penata - III/c Pangkat/Gol Ruang Pembina - IV a
Jabatan PERAWAT PENYELIA Jabatan Dokter Ahli Madya
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
TARGET Satuan
NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Max / Single
Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah pasien yang dikaji sesuai dengan SOP 250 300 pasien

Terselenggaranya UKP dan UKM

1 Tingkat Pertama di Wilayah Terlaksananya pengkajian
keperawatan Kualitas Presentasi kepuasan pasien terhadap pelayanan perawat 90 95 %
Kerjanya

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk mengkaji pasien 5 10 menit

Kuantitas Jumlah pasien yang dilakukan implementasi keperawatan 250 300 pasien

Kesesuaian pasien yang dilakukan implementasi dengan

Terlaksananya implementasi Kualitas 90 95 %
2 - diagnosa keperawatan
keperawatan

Rata-rata waktu yang dibutuhkan dalam melaksanakan

Waktu implementasi keperawatan 10 15 Menit

3 Kuantitas Jumlah pasien yang dievaluasi 250 300 pasien

- Terlaksananya evaluasi Kualitas Presentase pemantauan/evaluasi sesuai dengan kondisi 90 95 %

keperawatan

Waktu Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk melakukan 5 10 Menit

evaluasi keperawatan
 Kuantitas Terlaksananya dokumentasi tindakan keperawatan 250 300 dokumen

Terlaksananya dokumentasi Kualitas Kesesuaian dokumentasi tindakan keperawatan 250 300 dokumen
4 -
keperawatan

Rata-rata waktu yang dibutuhkan dokumentasi tindakan

Waktu keperawatan 10 15 Menit

Kuantitas Jumlah laporan kegiatan PTM yang dilaksanakan 60 70 kegiatan

Terlaksananya kerjasama lintas

5 program/ lintas sektor di wilayah Terlaksananya kegiatan PTM Kualitas Presentase kehadiran peserta PTM 85 90 %
kerja puskesmas di wilayah kerja puskesmas

Waktu Rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan 2 4 Jam

B. KINERJA TAMBAHAN

Bondowoso, 1 Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns

dr. AHMAD KUDLORI
198112222008012000 1971104240006040000
 T
e
PENILAIAN SKP JA/JF
r
s
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO e
l
PEGAWAI YANG DINILAI e PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns n Nama : dr. AHMAD KUDLORI
g
NIP : 198112222008012000 NIP : 1971104240006040000
g
Pangkat/Gol Ruang : Penata - III/c a Pangkat/Gol Ruang : Pembina - IV a
Jabatan : PERAWAT PENYELIA r Jabatan : Dokter Ahli Madya
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL a Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
T
n TARGET CAPAIAN RENCANA KINERJA
e
y
ra S Metode
s i
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA KATEGORI CAPAIAN Cascasding Nilai
U ASPEK
e INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI nCAPAIAN IKI IKI
MIN KATEGORI NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
lK Single Rate g
l (KT)
e
P
n e
g
d
(1) (2) (3) g
a (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
a
n
A. KINERJA UTAMA r
a
U
T
n
K
e
y
M KUANTITAS Jumlah pasien yang dikaji sesuai dengan
250 300 256 NORMAL### 100% Baik
ra SOP
s
T
e
U
i
1 Terselenggaranya UKP dan UKM Terlaksananya pengkajian lK
n KUALITAS Presentasi kepuasan pasien terhadap
90 95 93 KHUSUS ### 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
Tingkat Pertama di Wilayah Kerjanya keperawatan e
P
g pelayanan perawat
n
k
g
d
a
g
a
t Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
n WAKTU
a mengkaji pasien
5 10 5 KHUSUS ### 100% Baik
rP
a
U
e
T
n
K
r
e
y
M
t KUANTITAS Jumlah pasien yang dilakukan
250 300 256 NORMAL### 100% Baik
ra implementasi keperawatan
s
T
m
e
U
ia
Kesesuaian pasien yang dilakukan
2 Terlaksananya implementasi lK
n KUALITAS
- implementasi dengan diagnosa 90 95 93 KHUSUS ### 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
keperawatan e
P
g
d
keperawatan
n
k
i
g
d
a
g
a
tW Rata-rata waktu yang dibutuhkan dalam
a
n
i WAKTU 10 15 10 KHUSUS ### 100% Baik
melaksanakan implementasi keperawatan
rP
l
a
U
e
n
K
ry
y
M
ta KUANTITAS Jumlah pasien yang dievaluasi 250 300 256 NORMAL### 100% Baik
a
h
T
m
U
ia
K
3 Terlaksananya evaluasi K
n
e KUALITAS Presentase pemantauan/evaluasi sesuai
- 90 95 93 KHUSUS ### 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
keperawatan P
g
d
r dengan kondisi
k
ij
d
a
a
tW
n Rata-rata waktu yang dibutuhkan untuk
iy WAKTU
n melakukan evaluasi keperawatan
5 10 5 KHUSUS ### 100% Baik
P
la
U
e
a
K
ry
M
ta KUANTITAS Terlaksananya dokumentasi tindakan
250 300 256 NORMAL### 100% Baik
a
h keperawatan
T
m
ia
K
4 Terlaksananya dokumentasi n
e KUALITAS Kesesuaian dokumentasi tindakan
- 250 300 256 NORMAL### 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
keperawatan g
d
r keperawatan
k
ij
a
tW
n Rata-rata waktu yang dibutuhkan
iy WAKTU dokumentasi tindakan keperawatan
10 15 10 KHUSUS ### 100% Baik
P
la
e
a
ry
ta
a
h
m
a
K
e
d
r
ij
 l
i
n
t
a
s

p
r
o
g
r KUANTITAS Jumlah laporan kegiatan PTM yang
60 70 64 NORMAL### 100% Baik
a dilaksanakan
m
/
Terlaksananya kerjasama lintas
5 Terlaksananya kegiatan PTM di KUALITAS
program/ lintas sektor di wilayah kerja Presentase kehadiran peserta PTM 85 90 90 NORMAL### 100% Baik Baik 100 Direct 100.0
wilayah kerja puskesmas l
puskesmas
i
n
t
a WAKTU Rata-rata waktu pelaksanaan kegiatan 2 4 2 KHUSUS ### 100% Baik
s

Nilai Kinerja Utama s

100.0
e
k
t
o
r

d
Nilai Kinerja Tambahan i
-
Nilai SKP w
i 100.0
l
a
y Bondowoso, 31 Desember 2021
a Pejabat Penilai Kinerja
h

k
e
r dr. AHMAD KUDLORI
j 1971104240006040000
a

p
u
s
k
e
s
m
a
s
 HOME

TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Bobot X Nilai
No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian Kategori Nilai
Atasan

1 AB A Cukup 80.0 10.0 8.0 sangat baik 120

2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0 5.0 Baik 100

3 C C Baik 100.0 20.0 20.0 Cukup 80

Kurang 60

Sangat Kurang 25
Bobot Atasan

20

20

10

1
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. AHMAD KUDLORI NAMA EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns
HOME
NIP 1971104240006040000 NIP 198112222008012000
PANGKAT/GOL Pembina - IV a PANGKAT/GOL Penata - III/c
JABATAN Dokter Ahli Madya JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
TANGGAL 02 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 86.12 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4. Disiplin 80.00 (Baik)
5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
NILAI PRESTASI 83.67

Bondowoso, 30 Juni 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns dr. AHMAD KUDLORI

198112222008012000 1971104240006040000
 (Baik)

HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
HOME
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. AHMAD KUDLORI NAMA EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns
NIP 1971104240006040000 NIP 198112222008012000
PANGKAT/GOL Pembina - IV a PANGKAT/GOL Penata - III/c
JABATAN Dokter Ahli Madya JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
TANGGAL
PENILAIAN 01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 96.00

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 96.00

Bondowoso, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns dr. AHMAD KUDLORI

198112222008012000 1971104240006040000
HOME
90

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns
NIP 198112222008012000
PANGKAT/GOL Penata - III/c
JABATAN PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
TANGGAL INTEGRASI 03 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns

198112222008012000
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
(Baik)
NAMA dr. AHMAD KUDLORI
NIP 1971104240006040000
PANGKAT/GOL Pembina - IV a
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
83.67
96
89.84 89.84
(Baik)

Bondowoso, 03 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. AHMAD KUDLORI

1971104240006040000
HOME
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns
NIP : 198112222008012000
PANGKAT/ GOL RUANG : Penata - III/c
JABATAN : PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. AHMAD KUDLORI
NIP : 1971104240006040000
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina - IV a
JABATAN : Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL
3 ATASAN PEJABAT PENILAIAN KINERJA
NAMA : dr. MOHAMMAD IMRON, M.Mkes
NIP : 1971105212002120000
PANGKAT/ GOL RUANG : Pembina Utama Muda - IV/c
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 86.12
NILAI PERILAKU KERJA : 80.00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 96.00
IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI : 89.84
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Cukup)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH

:
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Bondowoso, 05 Januari 2022 Bondowoso, 03 Januari 2022

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns dr. AHMAD KUDLORI

198112222008012000 1971104240006040000

Bondowoso, 07 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

dr. MOHAMMAD IMRON, M.Mkes

1971105212002120000
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO Periode Penilaian :

DINAS KESEHATAN 01 Juni 2021 S.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns Nama dr. AHMAD KUDLORI
NIP 198112222008012000 NIP 1971104240006040000
Pangkat/Gol Ruang Penata - III/c Pangkat/Gol Ruang Pembina - IV a
Jabatan PERAWAT PENYELIA Jabatan Dokter Ahli Madya
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL Unit Kerja UPTD PUSKESMAS TEGALAMPEL

OUTPUT BUTIR
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT ANGKA KREDIT
KEGIATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Melakukan komunikasi teraupetik dalam pemberian asuhan keperawatan,

Terlaksananya pengkajian
1 keperawatan
melakukan upaya promotif pada individu dan kelompok dalam pelayanan
keperawatan, melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif pada
individu, melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal, melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana
pada area medikal bedah dan di area anak, melakukan tindakan terapi
komplementer/holistik, melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi, melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi, dan
Laporan kinerja 6.71
melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi, melakukan
tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur, pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri, melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh, melakukan perawatan luka, melakukan perawatan pada
pasien terminal, memberikan dukungan/fasilitas kebutuhan spiritual pada kondisi
kehilangan, berduka/menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan, melakukan ROM
pada pasien dengan berbagai kondisi, memberikan oksigenasi sederhana

Terlaksananya implementasi Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok, melakukan pengkajian
2 Laporan kinerja 0.27
keperawatan keperawatan dasar pada masyarakat,

Terlaksananya evaluasi
3 keperawatan Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Laporan kinerja 0.56

Terlaksananya dokumentasi
4 keperawatan Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Laporan kinerja 0.22

B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3

Bondowoso, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
EUVINA VIDIASTUTIK, S.Kep.Ns dr. AHMAD KUDLORI
198112222008012000 1971104240006040000