SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nana Ariani Pribadi, S.Kep.,Ns
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 04-08-1995
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Perawat Sukarela
Alamat : Kolo RT 009/RW 006, Kelurahan
Kolo, Kecamatan Asakota Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Bima Tahun 2022, maka saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Bima dan tidak mengajukan pindah sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PPPK;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan apapun, maka saya
dianggap mengundurkan diri dari PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kota Bima.

Yang Membuat Pernyataan,

Nana Ariani Pribadi, S.Kep.,Ns

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arfifi Susanti, S.Kep.,Ns
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 02-02-1996
Agama : Islam
Pendidikan : Profesi Ners
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Perawat Sukarela
Alamat : Kolo RT 008/RW 005, Kelurahan
Kolo Kecamatan Asakota Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Bima Tahun 2022, maka saya :
1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Bima dan tidak mengajukan pindah sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT PPPK;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan apapun, maka
saya dianggap mengundurkan diri dari PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kota Bima.

Yang Membuat Pernyataan,

Arfifi Susanti, S.Kep.,Ns