Boalemo, 5 Januari 2022

Kepada Yth,
Bupati Boalemo
di-
Tilamuta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : NERS
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA-PERAWAT
Lokasi Formasi : RSUD TANI DAN NELAYAN
Alamat :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti seleksi penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil, di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo Tahun
Anggaran 2021, sebagai bahan pertimbangan Bapak, disampaikan kelengkapan berkas
sebagai berikut:
1. Asli surat pernyataan pengabdian bersedia mengabdi pada instansi yang
bersangkutan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak TMT PNS;
2. Asli surat pernyataan 5 (lima) poin;
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
4. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan;
5. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika,
serta zat-zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah;
6. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
7. Printout Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCN;
 8. Fotocopy STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlaku dan
disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
9. Fotocopy Ijazah Perguruan Tinggi yang disahkan/dilegalisir
10.Fotocopy Transkrip nilai perguruan tinggi yang disahkan/dilegalisir

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertakan/kelulusan saya pada
seleksi penerimaan CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Boalemo tahun
anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

AYU RAHMATIA SALEH