Lanjutan...

Lampiran 5
KUESIONER PENELITIAN

Kualitas Hidup

Inisial : .........................

Usia : .........................

Jenis Kelamin :L/P

Lama Menjalani Hemodialisis : ≤ 2 tahun / > 2 tahun

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap kuesioner dibawah ini dengan seksama sebelum

menentukan jawaban Bapak/Ibu

2. Berilah tanda silang (X) pada pertanyaan dengan memilih salah satu

jawaban yang dirasakah sesuai dengan apa yang dirasakan.

Contoh:

Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasakan sakit

punggung?

(Berikan tanda X pada salah satu kotak)

Tidak ada
Sedikit sekali
sering
Cukup sering
Sangat sering
 Lanjutan...

1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai

berikut; (tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban yang
paling sesuai dengan kondisi anda)
Sempurna Sangat Baik Baik Cukup Buruk

1 2 3 4 5
2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini?
Lebih Baik Sedikit Lebih Baik Sama Dengan Tahun Lalu

1 2 3

Sedikit Lebih Buruk Lebih Buruk

4 5

3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan
dalam waktu-waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi anda
beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa beratkah itu? (berilah tanda X
pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini).

Ya, Ya, Tidak, sama

Sangat Sedikit sekali tidak
membatasi membatasi membatasi
a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti 1 2 3
berlari, mengangkat benda-benda berat,
mengikuti olahraga berat
b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan 1 2 3
meja, mendorong mesin penyedot debu,
bermain bowling atau golf
c. Mengangkat atau membawa barang- 1 2 3
barang belanjaan
d. Menaiki beberapa anak tangga 1 2 3
e. Menaiki satu anak tangga 1 3
f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk 1 2 3
g. Berjalan lebih dari satu kilometer 1 2 3
h. Berjalan beberapa blok (200-300 meter) 1 2 3
i. Berjalan satu blok (50-100 meter) 1 2 3
j. Mandi atau berpakaian sendiri 1 2 3

4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau

aktifitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda?

Ya Tidak
a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan untuk 1 2
mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas lainnya
 Lanjutan...

b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna. 1 2

c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktifitas tertentu 1 2
d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktifitas pokok atau anda 1 2
membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut

5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau

aktifitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda
rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir)

Ya Tidak
a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap 1 2
atau aktivitas lain
b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1 2
c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan lainnya 1 2
sebaik/secermat yang dilakukan seperti biasanya

6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalah kesehatan fisik anda atau
masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan keluarga,
teman, tetangga, ataupun kelompok anda.
Tidak Mengganggu Sama Sekali Hampir Mengganggu

1 2
Cukup Mengganggu Agak Mengganggu

3 4
Sangat mengganggu

5
7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir?
Tidak Ada Sama Sekali Sangat Ringan Ringan

1 2 3
Lumayan Parah Sangat Parah

4 5 6

8. Selama 4 minggu terakhir,seberapa besar rasa nyeri mengganggu pekerjaan

anda (termasuk pekerjaan diluar maupun dirumah)?
Tidak Sama Sekali Sedikit Mengganggu Lumayan

1 2 3
Agak Sangat Mengganggu

4 5
 Lanjutan...

9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4
minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang
paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa
sering anda.............

Setiap Hampir Sering Kadang- Jarang Tidak

Saat setiap saat kadang pernah
a. Anda merasa sangat 1 2 3 4 5 6
bersemangat?
b. Anda merasa cemas 1 2 3 4 5 6
c. Anda merasa sangat 1 2 3 4 5 6
terpuruk sehingga tidak
ada lagi yang bisa
menghibur anda?
d. Anda merasa tenang dan 1 2 3 4 5 6
tentram?
e. Anda mempunyai 1 2 3 4 5 6
banyak energi?
f. Anda merasa sangat 1 2 3 4 5 6
kecewa dan sedih
g. Anda merasa tak 1 2 3 4 5 6
berguna?
h. Anda orang yang 1 2 3 4 5 6
bahagia?
i. Anda merasa kelelahan? 1 2 3 4 5 6

10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah
emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan
teman atau keluarga)?
Setiap Saat Hampir Setiap Saat Sering

1 2 3
Kadang-Kadang Jarang Tidak Pernah

4 5 6
11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan
salah masing-masing pernyataan berikut ini menurut anda.

Sangat Hampir Tidak Hampir Sangat

benar benar tahu salah salah
a. Saya lebih mudah sakit 1 2 3 4 5
dibandingkan dengan orang lain
b. Saya merasa sama sehatnya dengan 1 2 3 4 5
orang-orang yang saya kenal
c. Saya fikir kesehatan saya semakin 1 2 3 4 5
 Lanjutan...

memburuk
d. Kesehatan saya sangat baik 1 2 3 4 5
Penyakit Ginjal Anda
12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut

Sangat Hampir Tidak Hampir Sangat

benar benar tahu salah salah
a. Penyakit ginjal saya terlalu banyak 1 2 3 4 5
mempengaruhi kehidupan saya
b. Terlalu banyak waktu yang 1 2 3 4 5
dihabiskan untuk menangani
masalah ginjal saya
c. Saya merasa sangat tertekan bila 1 2 3 4 5
berkaitan dengan penyakit ginjal
saya
d. Saya merasa seperti beban bagi 1 2 3 4 5
keluarga saya

13. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan
dan yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masig pertanyaan,
silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda
rasakan.
Seberapa seringkah dalam 4 minggi terakhir.........

Tidak Jarang Kadang Sedikit Hampir Setiap

sama -kadang setiap saat
sekali saat
a. Anda mengucilkan diri 1 2 3 4 5 6
dari orang sekitar anda?
b. Anda lambat dalam 1 2 3 4 5 6
menanggapi apa yang
orang lain katakan dan
lakukan?
c. Anda merasa mudah 1 2 3 4 5 6
tersinggung ketika
menghadapi orang
disekitar anda?

d. Anda sulit untuk 1 2 3 4 5 6

berkonsentrasi atau
berfikir?
e. Anda berhubungan 1 2 3 4 5 6
baik/rukun dengan orang
lain?
f. Anda gampang bingung? 1 2 3 4 5 6
 Lanjutan...

14. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa tergangu oleh hal-hal
berikut?

Tidak Kadang Lumayan Cukup Sangat

mengganggu tergangg tergangg ternggangu mengganggu
sama sekali u u
Nyeri otot 1 2 3 4 5
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Kram 1 2 3 4 5
Gatal pada kulit 1 2 3 4 5
Kulit kering 1 2 3 4 5
Sesak nafas 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Kurang selera makan 1 2 3 4 5
Kelelahan 1 2 3 4 5
Mati rasa pada kaki 1 2 3 4 5
dan tangan
Mual 1 2 3 4 5
(hanya untuk pasien 1 2 3 4 5
hemodialisis)
bermasalah
dengan akses
yang digunakan...
m. (hanya untuk pasien
peritoneal
dialisis)
bermasalah
dengan kateter
yag digunakan...

Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda

15. Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan
sehari-hari, sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit
ginjal mengganggu anda dalam hal-hal berikut...

Tidak Kadang Lumayan Cukup Sangat

mengganggu tergangg terganggu terganggu megganggu
sama sekali u
a. Pembatasan cairan?... 1 2 3 4 5
b. Pembatasan diet?... 1 2 3 4 5
c. Kemampuan anda 1 2 3 4 5
dalam mengerjakan
pekerjaan disekitar
rumah?...
d. Kemampuan anda 1 2 3 4 5
 Lanjutan...

dalam bepergian?...
e. Ketergantungan pada 1 2 3 4 5
dokter atau staf medis
lainnya?...
f. Stress dan 1 2 3 4 5
kekhawatiran
disebabkan oleh
penyakit ginjal?...
g. Kehidupan seks 1 2 3 4 5
anda?...
h. Penampilan anda?... 1 2 3 4 5

Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan

kehidupan seksual anda, tetapi jawaba anda sangat penting dalam pemahaman
seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang.
16. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir?
(lingkari salah satu nomor berikut)

Tidak ..........................................................1
Ya...............................................................2

 Jika tidak, silahkan lanjut ke pertanyaan nomor 17

Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan

berikut ini dalam 4 minggu terakhir?

Tidak Hampir Sedikit Cukup Masalah

ada tidak masalah masalah serius
masalah masalah
a. Menikmati hubungan intim anda? 1 2 3 4 5
b. Menjadi bergairah secara 1 2 3 4 5
seksual?

17. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0
jika sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik.
Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik
silahkan beri tanda dikotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas
tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dikotak nomor 6. Jika
menurut anda kualitas tidur anda satu tungkat lebih buruk dari nomor 5, beri
tanda dikotak nomor 4 (dan seterusnya)
Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara
keseluruhan? Tandai dengan tanda X disalah satu angka.

Sangat Sangat
 Lanjutan...

Buruk Baik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18. Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu

terakhir?

Tidak Jarang Kadang- Sedikit Hampir Setiap

sama kadang setiap saat
sekali saat
a. Terbangun ditengah malam 1 2 3 4 5 6
dan sulit untuk tidur lagi?
b. Mendapatkan tidur yang 1 2 3 4 5 6
cukup?
c. Sulit untuk tetap terjaga 1 2 3 4 5 6
disiang hari?

19. Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan....

Sangat Terkadang Terkadang Sangat

tidak tidak puas puas puas
puas
a. Jumlah waktu yang anda habiskan 1 2 3 4
bersama keluarga anda dan teman-
teman?...
b. Dukungan yang anda terima dari 1 2 3 4
keluarga dan teman?

20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang

mendapatkan gaji/bayaran?

Ya Tidak
1 2

21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk
mendapatkan gaji/bayaran?
Ya Tidak

1 2
22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda?

Kemungkinan
terburuk
(sedikit buruk Terbaik
atau terburuk
kematian Diantara yang terbutuk dan terbaik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Lanjutan...

Kepuasan dengan Perawatan

23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit ginjal
anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai
keramahan dan ketertarikan yang ditujukan kepada anda sebagai individu?
Sangat Buruk Buruk Cukup Baik

1 2 3 4
Sangat baik Paling Baik Terbaik

5 6 7
24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut
anda?

Sangt Hampir Tidak Hampir Sangat

benar benar tahu salah salah
a. Staff dialisis/para perawat mendukung 1 2 3 4 5
saya untuk mandiri sebisa mungkin
b. Staff dialisis/para perawat mendukung 1 2 3 4 5
saya untuk beradaptasi dengan penyakit
ginjal saya

--Terima Kasih Telah Menjawab Sekuruh Pertanyaan--