Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Demikian surat pertanyaan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Makassar, 2023