Bima, 18 November 2019

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Perihal : Permohonan diangkat menjadi Yth. Bupati Bima
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
Kabupaten Bima Tahun 2019 di-
Woha Bima

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : UPI ASMARANTIKA
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 23 Juni 1996
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru IPA
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : RT. 019 RW. 001 Desa Dena
Kec. Madapangga Kabubupaten Bima
Nomor Telepon/HP : 085338698617

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Bima Tahun 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, Bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Ijazah;
3. Transkrip Nilai;
4. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
5. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga Bupati dapat
mengabulkannya.

Pemohon,

(UPI ASMARANTIKA)
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : UPI ASMARANTIKA

Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 23 Juni 1996
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru IPA
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT. 019 RW. 001 Desa Dena
Kec. Madapangga Kabubupaten Bima

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Bima Tahun 2019, maka saya :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Bima dan tidak

mengajukan pindah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun sejak TMT
PNS;
2. Apabila di kemudian hari saya tetap mengajukan pindah dengan alasan
apapun, maka saya dianggap mengundurkan diri dari CPNS/PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di

kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Bima.

Yang Membuat Pernyataan ,

Materai Rp. 6000

(UPI ASMARANTIKA)